Comment aider l'hôpital à changer ?

GUY VALLANCIEN EST PROFESSEUR D'UROLOGIE À L'UNIVERSITÉ PARIS-DESCARTES.

L'hôpital souffre, l'hôpital agonise, l'hôpital se meurt ! Mais quels établissements de soins publics enterre-t-on ainsi à grand renfort de discours populistes récupérés par des médias avides de drames ? De quelle politique fait-on le procès à charge pour mieux défendre ses propres intérêts ? Rien ne ressemble moins à un petit hôpital local distribuant des soins de proximité que le mastodonte de technologie qu'est devenu le centre hospitalo-universitaire ou que l'hôpital psychiatrique de secteur vivant sur ses seuls personnels soignants ? Hôpital, nom générique qui recouvre des missions et des réalités entrepreneuriales très différentes aux résultats financiers variés allant du déficit aggravé en dizaines de millions d'euros aux bénéfices pour certains d'entre eux. Faut-il rappeler que 54 % des hôpitaux sont à l'équilibre financier, en particulier en province où la dimension moyenne des établissements est plus propice à l'efficience. L'appellation avec un grand H est trompeuse : l'assurance d'un égal accès et d'une égale qualité des soins pour tous sans discrimination d'argent, de lieu ou d'information n'est qu'un voeu pieux.

Refusant de voir la réalité en face, nous nous gaussons de fausses vérités accumulées, traduction réductrice de la peur du changement. Nous soupçonnons les décideurs de vouloir abattre le dernier rempart du service public à la française, de fait de plus en plus dispendieux mais de moins en moins efficace. Nous n'acceptons pas de passer de la notion d'hôpital hospice à celle d'hôpital entreprise. Or c'est bien la question du management qui est aujourd'hui brutalement posée, si l'on veut rendre l'hôpital efficient. Il ne s'agit pas de faire des économies sur le dos des malades, mais d'éviter la dispersion et le gâchis. Lancer des projets médicaux cohérents et rétablir l'équilibre des comptes hospitaliers sont les priorités absolues.

Entreprise : « communauté humaine au service d'une production de biens ». Que produit l'hôpital si ce n'est la santé, ce bien supérieur le plus recherché ? En guérissant ou en soulageant, les personnels hospitaliers accomplissent une tâche difficile ; mais cessons de croire que seules les infirmières sont dévouées et admirables et que seuls les médecins sont compétents. Dans toute entreprise respectable, les personnels sont aussi dévoués et efficaces. A force de parier sur la seule bienveillance, nous ne réglerons pas la question de l'organisation des hôpitaux, pivot de l'amélioration de la qualité du service rendu aux malades et blessés. 100.000 personnels recrutés en un peu plus de dix ans, 1.000 praticiens hospitaliers de plus chaque année depuis vingt-cinq ans (13.000 en 1983, plus de 40.000 en 2008). Nulle administration n'a reçu autant en ressources humaines et il en faudrait encore davantage ! Il n'y a pas un hôpital, mais des hôpitaux : dans certains, on travaille en flux tendu, alors que dans d'autres on ronronne. L'esprit d'équipe s'arrête à la porte des bureaux : chaque médecin chef de service veut garder son personnel décompté sur le nombre de lits qui ne traduit en rien la charge de travail.

Les politiques médicales valsent au gré des administrations et des commissions innombrables qui distraient les soignants de leur métier premier. Deux indicateurs simples devraient faire frémir le plus médiocre des manageurs : comment peut-on accepter de faire attendre jusqu'à midi un malade qui a un rendez-vous de consultation à 9 heures ? Nul ne répond, ni ne s'excuse. Comment certains professeurs parmi les plus connus peuvent-ils oser venir serrer la main de leur opéré payant en privé une somme rondelette pour ensuite filer faire autre chose en laissant leur assistant opérer à leur place mais en n'oubliant surtout pas de signer le compte rendu ? Quand une autorité remettra de l'ordre dans ce gigantesque capharnaüm sanitaire où chacun fait ce qu'il veut tout en se plaignant d'être sous la pression des directeurs ?

L'hôpital souffre d'incapacité chronique à se réformer, maladie dégénérative mortelle à terme. Il n'y a pas d'autre solution que de lui perfuser par voie intraveineuse une très forte dose d'aide au changement, tout en révisant son organigramme de décision et d'action. En un mot, il faut traiter l'hôpital comme une entreprise, certes de service public, mais comme une entreprise d'abord. Tous nos voisins l'ont compris, pourquoi les Français s'y opposeraient-ils, sauf à écouter les chantres du statu quo qui scient la branche sur laquelle ils sont assis ? Nos concitoyens demandent à être bien soignés, ce qui implique compétence et humanité. Peu importe quel établissement de soins les accueille du moment que la qualité soit au rendez-vous à un prix raisonnable. La pédagogie du changement manque cruellement. Faire comprendre les enjeux sans parti pris, afin d'amener les acteurs à se mobiliser tant individuellement que collectivement sans crainte de l'avenir, est une urgence.

Les chantiers à ouvrir sont colossaux : révision de la politique immobilière des 60 millions de mètres carrés des terrains hospitaliers publics d'une valeur de 36,5 milliards d'euros, révision de l'offre de soins graduée selon le plan Hôpital patient santé territoire et amplification des partenariats public-privé et des relais avec la médecine de ville, révision de la gouvernance interne plus proche des acteurs et mieux déléguée, révision des politiques salariales afin de mettre en phase la tarification à l'activité et des rémunérations à la performance, développement accéléré de l'informatisation, seul moyen de connaître la production de soins dans ses détails et d'en améliorer la qualité par une évaluation continue.

Tels sont les travaux à ne pas reporter d'un jour, d'une heure, d'une minute ! Nous savons quoi faire, encore faut-il avoir le courage d'agir et ne pas céder aux premières menaces. Il y va de la survie de l'hôpital dont aucun de nous ne veut la mort, mais au contraire, la résurrection afin de lui rendre sa place de service public de haut niveau dévolu aux malades, mais adapté à son temps.

le remboursement des frais d’hôpitaux par la Sécu

En 2008, les frais d’hôpitaux représentaient 44% des dépenses de consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) des ménages français, soit plus de 75mds d’euros. Un chiffre en augmentation de 3,7% par rapport à 2007 et financé en majorité par l’Assurance maladie. La Sécurité sociale prend en effet à sa charge la part la plus importante du remboursement des soins hospitaliers, le reste étant dévolu aux complémentaires santé ou directement aux patients.

L’hospitalisation reste un secteur de la santé extrêmement bien remboursé par l’Assurance maladie en France. Ainsi, dès lors qu’un patient se rend dans un hôpital et reçoit des soins, 80% de la facture est prise en charge par l’Assurance maladie. Les 20% restants, appelés ticket modérateur, sont remboursés par les complémentaires santé. Ils sont à la charge du patient lorsque ce dernier n’est titulaire ni d’une assurance santé, ni d’une mutuelle.

Tous les séjours à l’hôpital supérieurs à 30 jours sont en revanche remboursés à 100% dès le 31e jour d’hospitalisation par la caisse d’assurance maladie. Voici la liste exhaustive des autres cas ouvrant droit à une prise en charge à 100% par la Sécurité sociale :
- Les titulaires de la Couverture maladie universelle (CMU),
- Les femmes enceintes hospitalisées dès le 4ème de grossesse ou 12 jours après l’accouchement,
- Les nouveaux-nés admis à l’hôpital dans les 30 jours suivants leur naissance,
- Les personnes hospitalisées en raison d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle,
- Les personnes souffrant d’une Affection longue durée (ALD),
- Les enfants mineurs victimes de sévices sexuels,
- Les titulaires d’une pension d’invalidité, d’une pension de veuf ou veuve invalide, d’une pension vieillesse qui a remplacé votre pension d’invalidité, ou d’une pension militaire,
- Les personnes percevant une rente pour un accident du travail (avec un taux d’incapacité égal ou supérieur à 66,66%). Les ayants droit bénéficient également d’une prise en charge à 100%,
- Les assurés rattachés au régime d’Alsace-Moselle

Pour les établissements non conventionnés la totalité des frais doit être réglée à la clinique avant de se faire rembourser à 80% par l’Assurance maladie. Mais le remboursement se fait sur la base des tarifs de la Sécurité sociale. Autrement dit, la part à la charge du patient est souvent plus élevée que dans les hôpitaux publics puisque, pour les hôpitaux non conventionnés, les honoraires et les tarifs ne sont pas plafonnés. Pour le reste de la facture, tout dépend du niveau de remboursement prévu dans les contrats souscrits auprès des assureurs et des mutuelles privés.

Parmi les actes médicaux liés à l’hospitalisation, les consultation pré-opératoire sont également prises en charge par la Sécurité sociale. Un rendez-vous chez un anesthésiste est par exemple remboursés à hauteur de 70%. Le taux est de 60% pour les actes post-opératoires comme les séances de rééducation.

En revanche, les éléments de confort personnel, comme le téléphone, une chambre individuelle ou encore la télévision ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie. Seul moyen d’être remboursé, être titulaire d’une complémentaire santé qui couvre ces frais en particulier.

Un point commun à toutes les situations évoquées ci-dessus, le forfait hospitalier reste toujours à la charge du patient. Retrouvez d’ailleurs, dès demain matin sur news-assurances.com, un article sur ce sujet précis.

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une brève histoire du forfait hospitalier

Voilà presque 27 ans que le forfait hospitalier a vu le jour en France. C’était un 1er avril 1983, cela ne s’invente pas ! Depuis sa création, il n’a pas cessé d’augmenter, a un rythme beaucoup plus élevé que l’inflation. De 20 francs (soit environ 3 euros) à l’origine, il est passé à 18 euros selon le nouveau chiffre inscrit dans le Projet de loi de financement de la Sécurité sociale adopté par la Parlement l’automne dernier.

En 27 ans d’existence, le forfait hospitalier aura été augmenté 20 fois par les différents gouvernements qui se sont succédé et multiplié par 6 passant de 3 euros en 1983 à 18 euros au 1 janvier 2010. Instauré par la loi 83-25 du 9 janvier 1983 par le gouvernement socialiste de Pierre Mauroy, le forfait hospitalier ou forfait journalier entre officiellement en application le 1er avril 1983 avec pour objectif d’endiguer le creusement inéluctable des déficits de la Sécurité sociale. Il laisse, en effet, une partie des frais hospitaliers à la charge de l’assuré pour toute personne hospitalisée plus de 24h. Pourtant, les résultats sur les comptes de l’Assurance maladie restent limités puisque sur les 20 dernières années, le déficit de la Sécurité sociale n’a cessé de se creuser. Il pourrait atteindre plus de 30Mds d’euros en 2010 selon les prévisions du ministère du Budget et des Comptes Publics. Un record !

La plupart des complémentaires santé prennent en charge le forfait hospitalier dans leur couverture des frais d’hospitalisation. Il faut pour cela se référer à son contrat d’assurance pour vérifier qu’il est effectivement payé par son assureur ou sa mutuelle, et à quel niveau. Mais pour les 7% de français qui n’ont pas souscrit d’assurance santé, les 18 euros par jour restent à leur charge. Les bénéficiaires de la Couverture maladie universelle (CMU) sont quant à eux exonérés du règlement du forfait hospitalier. Il est couvert par l’Assurance maladie. Plusieurs autres catégories de personnes bénéficient d’ailleurs de cette exonération :
- Les femmes enceintes hospitalisées pendant les quatre derniers mois de leur grossesse, pour l’accouchement et pendant douze jours après l’accouchement;
- Les enfants nouveau-nés hospitalisés dans les trente jours suivant leur naissance;
- Les personnes dont l’hospitalisation est due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle;
- Les personnes hospitalisées à domicile;
- Les assurés qui dépendent du régime d’Alsace-Moselle;
- Les enfants handicapés de moins de 20 ans, s’ils sont hébergés dans un établissement d’éducation spéciale ou professionnelle;
- Les titulaires d’une pension militaire.

Plus méconnu, il existe également un forfait journalier spécifique dédiés aux services psychiatriques des établissements de santé. Depuis le 1er janvier 2010, il s’élève à 13,5 euros et comme pour le forfait hospitalier classique, il reste à la charge de l’assuré ou des complémentaires pour les titulaires d’une assurance santé privée.

Les conséquences des augmentations régulières de la part à la charge des complémentaires a bien évidemment des conséquences sur les primes ou les cotisations réglées chaque année par les souscripteurs. Ainsi, pour l’année 2010, le coût des assurances santé devrait augmenter de 5% en moyenne. Cette hausse permet aux assureurs, aux mutuelles et aux institutions de prévoyance, principaux acteurs de l’assurance santé complémentaire, de compenser la part croissante restant à la charge de leurs clients.

Rendez-vous demain matin sur le site de news-assurances.com pour un article consacré à la couverture des soins hospitaliers par les complémentaires santé.

quelle est la participation de l’assurance privée dans les remboursements hospitaliers ?

En France, l’hôpital représente, en principe, l’égalité d’accès aux soins pour tous. N’importe qui, quels que soient ses revenus, peut franchir la porte d’un établissement sans, logiquement, avoir à se soucier de la facture. Ceci peut expliquer pourquoi la part des organismes complémentaires dans le remboursement des frais hospitaliers restent très limitée. La Sécurité sociale prend en effet à sa charge la plus grosse partie de l’addition.

La France reste un des pays au monde dans lequel les soins hospitaliers sont les mieux remboursés par la solidarité nationale. La participation des complémentaires santé à la prise en charge des patients admis dans les établissements privés et publics ne laissent d’ailleurs aucun doute. Selon les chiffres officiels de 2007, la part des organismes complémentaires ne représentait que 5,1% de la facture totale des frais d’hôpitaux. Pour les assurances privées, ce n’était que 1,3%.

Une goutte d’eau dans les 72,5mds d’euros que représentent l’hôpital dans la consommation de santé des français. En 2008, selon le rapport annuel de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), c’est d’ailleurs un des seuls postes budgétaires de l’assurance santé privée qui est resté stable. Pourtant, les dépenses d’hôpitaux, elles, ont bel et bien augmenté : +3,7% entre 2007 et 2008.

Une légère part demeure encore à la charge du patient, le reste de la facture étant réglé par la Sécurité sociale. Ces statistiques tranchent avec les conclusions du rapport. Ce dernier montre en effet que sur l’ensemble des dépenses de santé des français les remboursements par l’Assurance maladie ont plutôt diminué. Selon le principe des vases communicants, la part des complémentaires a augmenté. Les primes d’assurance ont d’ailleurs également connu des hausses début 2009 et il en sera de même pour 2010.

Une situation d’autant plus étonnante que de plus en plus de chirurgiens (8 sur 10 selon la Sécurité sociale) sont installés en secteur 2 et dépassent donc le plafond de remboursement de l’Assurance maladie. Ces sur-tarifications bénéficient de circonstances atténuantes dans certains cas. En effet, pour des médecins exerçant en milieu hospitalier privé, le montant de leurs primes d’assurances est parfois extrêmement important.

« On peut comprendre qu’un chirurgien facture 20 %, voire 30 % de dépassement d’honoraires. Dans les grandes villes, lorsqu’ils exercent dans un établissement privé, les chirurgiens ont des charges très importantes. Ils doivent notamment payer leur personnel et une assurance professionnelle coûteuse » explique Jean-Jacques Monteil, directeur général de l’Institut mutualiste Montsouris sur le site de la Mutualité française.

Cette situation affecte plus particulièrement quelques spécialités médicales particulièrement touchées par des poursuites judiciaires et les demandes d’indemnisation. C’est par conséquent toute une profession qui pâtit de ces recours en justice de plus en plus fréquents et qui voient le niveaux de leurs cotisations exploser. Le Dr Jean-Daniel Lebo, gynécologue-accoucheur à l’hôpital privé de Marne la Vallée confie ainsi que son contrat en responsabilité civile professionnelle lui avait coûté jusqu’à 33.000 euros par an.

Il faut tout de même modérer le propos, car, selon la Sécurité sociale, certains praticiens n’hésitent pas à franchir allègrement les 50 à 60% de dépassements d’honoraires. Dans ce cas-là, difficile d’imaginer qu’il ne s’agit que d’une répercussion du coût de leur assurance ou de leurs frais de fonctionnement. Un dessein plus financier et vénal se cache vraisemblablement derrière ces tarifs parfois astronomiques

Médecine de proximité : les petits établissements sont indispensables

rois accidents survenus récemment dans des hôpitaux d'Ile-de-France ont aggravé le sentiment des Français que notre système de santé se détériore. Alors que les déficits ne cessent de se creuser, que les délais pour l'obtention de rendez-vous ne cessent de s'allonger et que l'accessibilité devient un parcours du combattant, les restructurations hospitalières qui touchent les hôpitaux de proximité se poursuivent.

L'ennemi, celui dont vient tout le mal est ainsi désigné : les petits hôpitaux sont pointés du doigt, désignés comme responsables des dérives budgétaires du système de santé, et accusés de dispenser des soins de moindre qualité. Cette entreprise de dénigrement fonctionne bien : selon une étude récente, 56 % des Français jugent médiocre la qualité des soins dans les petits hôpitaux, et notamment ceux qui reconnaissent n'y être jamais allés...

Deux éléments en apparence inconciliables dominent donc le débat sur la répartition de l'offre de soins : d'un côté, les inégalités d'accès aux soins s'accroissent, de l'autre, les petits hôpitaux sont jugés coûteux et dangereux et ne peuvent donc, d'après ce raisonnement, constituer une base solide pour atténuer les inégalités, financières et géographiques, d'accès aux soins. Au prétexte que la politique de santé n'aurait pas à participer à l'aménagement du territoire, la solution retenue sacrifie l'objectif de réduction des inégalités de santé et promeut un système basé sur la performance et la réduction des déficits.

Le raisonnement qui porte cette théorie est inacceptable. Il repose sur une logique pernicieuse et des affirmations erronés. S'il était vrai que les petits hôpitaux dispensent des soins de moindre qualité, la logique serait d'agir autrement : soit leur retirer toutes les autorisations de fonctionnement, soit, puisque cette solution extrême n'est pas retenue, leur allouer davantage de moyens pour leur permettre d'atteindre l'exigence de qualité requise. Dans tous les cas, les démanteler et sacrifier ainsi certaines zones du territoire relève d'une solution de facilité fondée sur une argumentation hypocrite. Il faut rétablir une vérité dévoyée : les petits hôpitaux ne coûtent pas plus cher et ne sont pas plus dangereux que les plus gros. Ce qui coûte cher, c'est l'absence de complémentarité entre petites et grosses structures, ou encore le fait de traiter des pathologies bénignes au sein d'un CHU ou d'un centre hospitalier régional, alors qu'elles pourraient à moindre coût être traitées dans des structures plus petites. Ce qui est dangereux, c'est de laisser certains de nos concitoyens à une distance déraisonnable du premier service d'urgences, ou de la première maternité. Les statistiques officielles sont éclairantes : la sécurité sanitaire est au moins aussi satisfaisante dans les petits hôpitaux que dans les grosses structures.

Les petits hôpitaux ont leur place dans le dispositif de l'offre de soins pour peu qu'on leur donne de véritables moyens pour se moderniser et qu'il existe une réelle volonté politique. S'il faut entrer en conflit avec le corps hospitalo-universitaire dont le tropisme en faveur de l'hyperconcentration hospitalière n'est que trop avéré, alors, il ne faudra pas hésiter à le faire.

Rappelons-le, les petits hôpitaux permettent un accès de tous à une médecine de qualité. La présence d'un hôpital sur un territoire constitue un élément d'attraction pour les médecins libéraux et permet donc de lutter contre la désertification médicale. Les petits hôpitaux soulagent les gros, de plus en plus saturés. Ils sont de surcroît les mieux à même de remplir des missions de santé publique, sachant que les politiques de prévention et d'éducation à la santé sont reconnues comme un des éléments pertinents permettant de freiner la hausse des dépenses de santé.

La recomposition de l'offre hospitalière est cependant indispensable. Il faut ouvrir des lits de médecine, favoriser les coopérations et développer l'exercice partagé au niveau d'un territoire. C'est ce qu'ont fait de nombreux petits établissements avec la volonté de s'adapter et de se moderniser. Ler projet de loi "Hôpital, patients, santé, territoires" actuellement en débat au Parlement innove en créant des communautés hospitalières de territoire. Cette réforme peut constituer une avancée significative dans le domaine de la coopération entre établissements hospitaliers et de la mise en réseau et en complémentarité. Elle peut être la pire des choses, s'il ne s'agit que de précipiter la fermeture de petits établissements et de renoncer peu à peu au principe de proximité.

Dans un Livre blanc sur les petits hôpitaux, l'Association des petites villes de France (APVF) formule quelques propositions permettant de les intégrer dans un véritable système de soins. L'APVF réclame davantage de cohérence mais aussi de solidarité entre établissements ainsi qu'une véritable péréquation financière pour soutenir les petits établissements. L'application stricte de la T2A telle qu'elle est conçue est dramatique pour les plus fragiles qui ne sont pas les moins nécessaires. On évoque à juste titre le développement possible de la télémédecine. Les petites structures sur ce sujet devront pouvoir bénéficier du plan d'informatisation dans le cadre hôpital 2012 pour une utilisation plus systématique de ces techniques.

Tout cela demande une réelle prise de conscience, une vraie volonté politique et sans doute de nouvelles règles d'allocations de ressources. Les petits hôpitaux sont un véritable atout pour moderniser notre système de soins et faciliter l'accès de tous à une santé de qualité.

La réflexion s'impose au-delà de la notion de "communautés". Laisse-t-on notre système de soins jouer l'hyperconcentration dont on sait les avantages, mais aussi les inconvénients et les dangers, ou bien se décide-t-on à jouer la carte équilibrée de la proximité et de l'excellence qui suppose le partage de compétences ? Toute la question est là. Elle mérite que l'on dépasse les a priori.p

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Jean-Pierre Balligand est député de l'Aisne et vice-président de l'Association des petites villes de France.

Martin Malvy est ancien ministre, président du conseil régional Midi-Pyrénées et de l'Association des petites villes de France.

Hippocrate, réveille-toi, l'hôpital est devenu fou !

Point de vue

Hippocrate, réveille-toi, l'hôpital est devenu fou !, par Christophe Trivalle

LE MONDE | 13.02.09 | 14h23 • Mis à jour le 13.02.09 | 14h23

endant longtemps, le travail des médecins à l'hôpital a consisté à soigner les malades de leur mieux, à faire de l'enseignement pour les jeunes médecins et soignants, et un peu de recherche lorsque c'était possible. Depuis les années 2002-2003, les choses ont changé. On a arrêté de parler de malades, pour ne plus penser qu'en termes d'activité, d'objectifs, d'efficience, d'indices de performance.

Avec le nouveau projet "Hôpital, patients, santé et territoires" (HPST) et le regroupement des hôpitaux, il n'est question que de "maîtrise des coûts de production" et de "positionnement face à la concurrence", comme si la santé pouvait se négocier en parts de marché. Il n'est plus jamais question des malades ni de la qualité des soins. Notre travail n'est plus de soigner mais de remplir des lits ! Les médecins sont devenus des gestionnaires qui doivent rentabiliser au mieux chaque malade.

Comment est-on passé de l'hôpital "service public" à l'"hôpital entreprise" ? La réponse est simple : en appliquant au système de santé français les méthodes utilisées en Amérique du Nord depuis les années 1980, et en particulier la tarification à l'activité (T2A), qui a entraîné un changement majeur dans le fonctionnement de l'hôpital. A chaque pathologie correspond un code qui permet de regrouper les patients par un logiciel en "groupes homogènes de séjours (GHS)". A chaque GHS correspondent une durée "idéale" de séjour et une tarification. Un séjour trop court ou trop long équivaut à une perte financière pour le service, car l'hôpital est payé après la sortie du malade en fonction des codages.

Ce système est responsable depuis sa mise en place d'une multiplication des séjours, d'une incitation au tri des malades et d'un transfert trop rapide en soins de suite alors que le diagnostic n'est pas fait et le malade toujours instable. Malgré les dangers de ce système dénoncés par de nombreux médecins, le financement des hôpitaux est quand même passé en 100 % T2A en janvier 2008, sans qu'il y ait jamais eu d'étude sur les conséquences que cette course à l'activité pourrait avoir pour le service public. Dans un avenir proche, la T2A devrait aussi concerner, en plus du court séjour, les soins de suite et la psychiatrie.

Pourtant, les dérives de ce type de tarification ont bien été signalées. Ainsi, dans un avis du Comité national d'éthique du 7 novembre 2007, il est noté que la situation de l'hôpital "a pour conséquence de déboucher sur un primat absolu donné à la rentabilité économique, au lieu de continuer à lui conférer une dimension sociale". Et que la T2A "s'adapte mal à la prise en charge des maladies chroniques, des soins de suite, des soins palliatifs, des personnes âgées ou des enfants malades, ou encore à la reconnaissance des actions de prévention, car elle ne prend pas en compte le temps passé auprès du malade pour l'écoute et l'examen clinique approfondi". De même, le rapport du député UMP André Flajolet d'avril 2008 signale que la T2A a aggravé les inégalités de santé avec "un risque de dérive de l'activité dans les hôpitaux au regard des besoins réels de santé de la population et des personnes les plus fragiles".

L'exemple le plus absurde de l'utilisation de la tarification à l'activité est son application aux soins palliatifs, dont la spécificité de la prise en charge est que la durée de séjour et le volume de soins nécessaires sont très hétérogènes. Du fait de la T2A, les unités de soins palliatifs sont obligées de trier les malades pour ne prendre que ceux dont l'espérance de vie est supposée être supérieure à 2 jours et inférieure à 35 jours ! Tous les autres sont refusés. Pour faire face à ce système absurde, ces services sont obligés de transférer ces malades en fin de vie dans un autre service avant de les reprendre !

Selon Martine Aoustin (directrice de la mission T2A au ministère de la santé) une nouvelle classification est en cours d'élaboration, qui "devrait en partie améliorer la situation". Mais en toute logique, en ce qui concerne les soins palliatifs, il ne devrait pas y avoir de tarification à l'activité ni de durée minimum ou maximum de séjour. En effet, comment peut-on à la fois promouvoir les soins palliatifs et permettre leur tarification à l'activité ? L'absurdité du système a encore été aggravée par la mise en place des pôles et des chefs de pôle. Ces "supermandarins" sont plus des chefs d'entreprise que des médecins. Avec la délégation de gestion, ils doivent s'occuper de tout et faire des choix : quelles chambres vont être repeintes cette année ? Peut-on remplacer l'appareil à ECG qui ne fonctionne plus, ou faut-il acheter des appareils à tension ? Quels postes faut-il supprimer pour répondre aux plans d'économie ?

On voit bien les dangers d'un tel système : si les dépenses ne peuvent que progresser chaque année, les recettes ne peuvent augmenter qu'en faisant de plus en plus d'activité. On en arrive à sélectionner les activités rentables et à trier les malades. Le système ne fonctionne plus sur des critères médicaux, mais sur des critères économiques. Même les présidents des comités consultatifs médicaux de l'APHP, qui ont pourtant soutenu la mise en place de cette nouvelle "gouvernance", ont fini par s'en rendre compte, et ont envoyé en novembre 2008 une lettre ouverte à M^me Bachelot : "La place n'est plus aux réorganisations et regroupements médicalement utiles et intelligents, aux investissements sur des projets prometteurs, la place est aux économies à court terme et à tout prix, soumises à une vision financière la plus drastique qui soit".

Par ailleurs, la T2A est un système faussement libéral, car c'est un système bloqué : lorsque les volumes globaux d'activité augmentent plus que prévu, les tarifs baissent ! Au final, tout le monde est perdant, ceux qui ne font pas assez d'activité et ceux qui en font plus que prévu. Avec la tarification à l'activité, l'hôpital est en train de devenir fou : d'un côté, il doit exploiter les séjours avec un codage le plus rentable possible, de l'autre la Sécurité sociale multiplie les contrôles pour essayer de payer le moins possible en revoyant à la baisse tous les codages ! Les seuls emplois créés sont des postes de codeurs à l'hôpital et d'inspecteurs à la Sécu, alors que l'hôpital manque de soignants auprès des malades. Il est urgent d'arrêter ce processus, de supprimer la T2A ou, à défaut, de la repasser à 50 % en la réservant au court séjour médical et à la chirurgie.

Patrick Pelloux : “La droite tue le service public à l’hôpital”

Lors de ses vœux aux personnels de santé, le 9 janvier, à Strasbourg, le chef de l’Etat a répété que les problèmes de l’hôpital ne tenaient pas aux moyens mais à une mauvaise organisation. Pourtant, en période hivernale notamment, le manque de lits est flagrant et les personnels hospitaliers, en sous-effectif, ont dumal à faire face. Pour Patrick Pelloux,médecin urgentiste et président de l’Amuf (association des médecins urgentistes de France), la droite privatise et détruit la notion d’hôpital public.

Quel est l’état des hôpitaux de France aujourd’hui ?

On peut être positif et considérer que les hôpitaux cherchent à avoir un accueil social le plus abouti possible, en mettant en place des Samu sociaux par exemple.
Mais le constat général est catastrophique. Le déficit de l’hôpital public dépasse le milliard d’euros. Pourtant les divers plans mis en oeuvre depuis 2002 visaient la fin des déficits. Il s’agissait notamment des fameuses recettes du professeur ministre Mattei. Tout ça est un échec. La notion d’hôpital- entreprise a, par ailleurs, cassé considérablement le rythme de décision collégiale et de démocratie sociale dans les hôpitaux, non seulement avec la tarification à l’activité mais aussi avec la naissance de pôles hospitaliers et la nouvelle gouvernance. Et surtout une pléthore d’administratifs et de technostructures sont mises en place sans qu’on en voit l’utilité. Un département d’étude de veille sur les urgences a ainsi été créé à la direction générale de la santé, il y a deux ans. Il ne sert strictement à rien. Il ne verrait même pas une épidémie de choléra ! Martine Aubry et Bernard Kouchner avaient créé l’institut national de veille sanitaire. Il faut le faire vivre, lui donner des prérogatives, lui permettre d’avoir autorité sur les hôpitaux pour exiger de laisser des lits ouverts lorsqu’il y a une épidémie de grippe. C’est ça la modernité.

Comment expliquer le manque de places dans les hôpitaux, en partie à l’origine de la récente série de drames ?

Ce n’est pas la première fois que ça arrive malheureusement. D’abord beaucoup d’hôpitaux ont des contrats de retour à l’équilibre avec des restrictions de budget telles qu’ils doivent se passer de personnel soignant. Pour la première fois de l’histoire de l’hôpital, le plan Bachelot prévoit le licenciement de 20 000 personnes dans les établissements publics de santé. Au CHU de Nantes, du Havre ou de Nancy, des bureaux de reclassement ont été ouverts. Alors qu’on constate un manque de personnel, on lui demande de s’en aller. Cet hiver, c’est la canicule à l’envers. La pénurie qui existe pour les lits est absolument délirante.

Les personnels accumulent donc les heures supplémentaires…

Oui, et non payées. Car, n’en déplaise au Président, le plan d’application qui devait être mis en oeuvre dans le cadre de l’instauration des 35h pour payer les heures supplémentaires a tout simplement été abandonné. Après, c’est facile de mettre sur le dos des 35 heures tous les problèmes de l’hôpital. Le progrès social n’est pas l’ennemi de l’organisation et de la modernisation des hôpitaux. Il faut simplement donner les moyens au progrès social. Le pouvoir actuel peut bien avoir un discours dégoulinant de compassion en disant que les infirmières sont formidables et les médecins très beaux. Mais à côté de ça, il ne paye pas ce qu’il leur doit. La modernité serait de reconnaître le temps de travail en heures des personnels de l’hôpital et de le payer. À l’heure actuelle, l’État ne l’entend pas de cette oreille. Je connais un ambulancier qui cumule plus de 1000 heures supplémentaires non payées. Et quand il demande à être rémunéré, on lui répond qu’il n’y a pas de budget. Il a donc proposé de prendre tous ses jours en repos. On lui a rétorqué que c’était impossible étant donné le manque de personnel.

Sarkozy estime qu’il ne s’agit pas d’un manque de moyens mais d’un problème d’organisation et d’efficacité…

C’est un écran de fumée.Tout le monde peut être d’accord avec ce discours. Mais l’application ? Zéro. Rien. On a fermé 100 000 lits d’hospitalisation au cours des dix dernières années. Le budget des hôpitaux s’écroule. On a des plans de licenciement. Jamais, au contraire, on a autant réorganisé. En regroupant des structures. En fermant des maternités et des services de psychiatrie. Est-ce que ça a amélioré les choses ? Non. Au final, le système hospitalier est totalement désorganisé. Au classement européen EHCI des hôpitaux, nous arrivons en dixième position. En 2007, nous occupions la première place.
La dégradation est indéniable. Le personnel hospitalier, les médecins en première ligne, passent aujourd’hui leur temps au téléphone à trouver des places pour les malades au lieu de les soigner. C’est intolérable.On nous parle de performance économique. Mais la rentabilité appliquée à l’hôpital est contradictoire avec l’idée même de service public de la santé. On ne calcule pas nos actes, on soigne des êtres humains !

Pourtant, le Président a précisé que 23 milliards d’euros supplémentaires avaient été accordés à l’hôpital entre 1998 et 2008…

Ce n’est pas aussi simple. Le déficit s’est creusé entre 1998 et 2008 notamment à cause de l’augmentation du nombre de personnes âgées en France. Entre ces dates, il y a également eu la canicule. Et les différents plans de « modernisation » mis en place ont eu un coût. Notamment le plan hôpital 2006- 2007 qui a instauré la notion d’hôpital entreprise. De soi-disant réinvestissements pour construire de nouveaux bâtiments étaient prévus. Mais le fonctionnement en auto-financement des établissements hospitaliers les a endettés. Ainsi pour occuper ces nouveaux bâtiments, les hôpitaux et l’État devront les louer à des prix prohibitifs aux gros consortiums de bâtiment public. C’est ridicule.

Un nouveau projet de loi baptisé Hôpital Santé Patients Territoires (HSPT) sera discuté le mois prochain au Parlement. Il est censé réorganiser les établissements hospitaliers et les adapter aux exigences du XXIe siècle. Qu’en pensez-vous ?

Ce projet de loi ne servira à rien. Il est empreint du même néo-libéralisme que défendait Margaret Thatcher dans les années 1980 : en réalité,on veut privatiser le plus possible l’hôpital, donner un maximum d’avantages aux grandes multinationales de la santé. C’est enlever la démocratie en supprimant les conseils d’administration dont les maires occupaient la présidence. C’est mettre fin à toute notion de proximité. Ce plan n’est ni pour l’hôpital ni pour les patients. Il va démanteler les territoires.
Mettre en oeuvre un directoire en remplaçant les maires à la présidence des conseils d’administration par des dirigeants formés dans le privé ne va rien améliorer. Certains maires étaient des incapables, d’autres étaient bons. Comme il y a des ministres de la santé incapables et d’autres qui entreprennent de vrais changements.
L’Etat fait preuve d’une certaine perversion car il passe son temps à dire qu’il veut renforcer le service public en utilisant des termes comme « efficacité ». Le plan de communication est excellent. Mais dans les faits, il tue le service public à l’hôpital.

Quelles sont alors les mesures à mettre en oeuvre pour améliorer l’offre et la qualité de soins pour tous à l’hôpital ?

Reprendre l’idée d’une taxe Tobin sur le grand capital et les mouvements boursiers en l’appliquant aux profits réalisés par les grandes industries pharmaceutiques. C’est la sécurité sociale qui fait leur richesse. C’est elle qui donne de l’argent aux grands groupes des maisons de retraite, comme Korian. Ils s’enrichissent et envoient ensuite leurs dividendes aux actionnaires, via les fonds de pension. Ce serait un moyen d’accroître le financement de l’hôpital public. Une mesure de justice sociale en somme.

De plus, à l’origine, dans les statuts de la sécurité sociale, on ne pouvait pas faire du profit sur la maladie des êtres humains. Il y avait une modernité que l’on n’a plus. Le discours du Président n’évoque pas du tout ces questions. Quant à une meilleure organisation, personne n’en demande moins. Mais encore faut-il que les suppressions de postes ne viennent pas empêcher nos hôpitaux de prendre en charge les patients.

Propos recueillis par Fanny Costes

Hôpital : « Le risque zéro n'existera jamais »

La question des soins à l'hôpital et de leur qualité en suscite d'autres. Pierre-Charles Pons, délégué de la Fédération hospitalière française, apporte ses réponses.

ENTRETIEN avec Pierre-Charles Pons, par ailleurs directeur général du CHU de Dijon.

Le Bien public.- La vocation des urgences est-elle toujours la même ?

Pierre-Charles Pons.- Accueillir des personnes qui ont besoin d'une hospitalisation. Or, comme aujourd'hui les urgences sont restées la seule lumière ouverte 365 jours par an et 24/24 heures, tout le monde vient aux urgences.

LBP.- C'est pour ça qu'il y a parfois des temps d'attente importants ?

P.-C. P.- On ne fait pas attendre volontairement et on ne peut pas refuser quelqu'un. De là, la problématique du tri se pose. On essaie de réaliser ce tri. Mais compte tenu de l'afflux, même le tri est imparfait. Ce qui parfois contribue à la caricature des urgences.

LBP.- A quoi est dû cet afflux aux urgences ?

P.-C. P.- Nous sommes dans une période où le niveau d'épidémies est élevé. D'où des situations parfois critiques. A cela il faut rajouter l'évolution du nombre des personnes âgées, sur la région, qui viennent aux urgences avec des polypathologies. C'est la traduction du vieillissement de la population.

LBP.- Comment vous adaptez-vous à cette évolution ?

P.-C. P.- Si on ne veille pas à renforcer le travail en réseau, cette situation deviendra inextricable. Je précise que le travail en réseau existe déjà, avec la médecine de ville, les maisons de retraite, les hôpitaux, les infirmières libérales. Il faut relever le niveau de coordination.

LBP.- En avez-vous les moyens ?

P.-C. P.- Les moyens existent mais il faut un renforcement ; il y a quelques efforts à faire. Il faut faire attention à la médiatisation d'un seul événement : il faut savoir prendre le temps du recul.

LBP.- Le mouvement des médecins urgentistes est-il fondé ?

P.-C. P.- L'hôpital dans sa globalité soigne bien les patients et les prend bien en charge, mieux qu'il y a quelques années. Après, tout est une question d'exigence. Et la problématique des flux de patients s'est élevée. D'où notre obligation de réorganisation. Aujourd'hui, on est dans une organisation qui n'est plus tout à fait adaptée à la situation actuelle. L'une des solutions, c'est le tri et le retour à la médecine de ville, qu'elle reprenne une place plus importante.

LBP.- Les soins dispensés sont-ils adaptés ?

P.-C. P.- Oui. Mais on voit plus ce qui ne va pas que ce qui va. Et il ne faut pas ignorer les erreurs qui peuvent être effectuées. Quant aux patients, je pense qu'il faut leur demander s'ils sont prêts à payer plus. Et n'oublions pas que nous avons des projets immobiliers en cours. Il faut leur laisser le temps de se réaliser. C'est une réponse qui s'inscrit dans la durée. On consacre beaucoup à la santé.

LBP.- Existe-t-il un démantèlement du service public ?

P.-C. P.- Tous les hospitaliers sont attachés à la notion de service public. S'il n'évolue pas, à l'image de la société, il va disparaître. On reproche aux soignants d'être moins présents auprès des malades. Il faut dire qu'ils ont aussi des charges administratives.
LBP.- Faut-il mieux expliquer les réalités de l'hôpital ?

P.-C. P.- La médiatisation est une surmédiatisation. On parle beaucoup des maladies nosocomiales ; la réalité, c'est qu'elles diminuent.

LBP.- Vous êtes donc optimiste pour l'avenir de l'hôpital ?

P.-C. P.- Une fois que les hôpitaux seront restructurés et recentrés sur leur vocation et qu'on se sera donné les outils nécessaires, je crois que l'hôpital répondra durablement aux attentes. Mais le risque zéro n'existera jamais. Ce qui va de pair avec une approche philosophique de la mort ; ce que nos concitoyens n'ont pas suffisamment. C'est une réflexion éthique avec une dimension globale, avec des problématiques médicale, sociale et économique.