La Tarification à l’activité déséquilibre dangereusement l’hôpital public.

La Tarification à l’activité déséquilibre dangereusement l’hôpital public.

Au moment des débats sur l’entrée en vigueur de la loi hpst, il nous semble important de revenir sur l’actuel et unique mode de financement des services hospitaliers, la tarification à l’activité.

La tarification à l’activité (T2A) est issue de l’ambitieux plan hôpital 2007 des gouvernements qui se sont succédé au cours du second mandat de Jacques Chirac.

Elle consiste en ce que chaque acte rapporte de l’argent au service hospitalier, selon un tarif fixé par l’assurance maladie . L’idée de base était de sortir de la logique de moyens jugée trop onéreuse : à savoir le financement des services hospitaliers sous forme d’une « enveloppe » globale annuelle(calculée en fonction des dépenses des années précédentes, du nombre de lits (donc du personnel à disposition), du coût du matériel médical, des médicaments…); au profit d’une logique de résultats « l’hôpital ne coûte plus, il rapporte », auparavant expérimentée dans le secteur privé .

La tarification à l’activité peut se justifier dans certains cas d’actes techniques très codifiés qui ne varient pas beaucoup (actes de type chirurgicaux ou radiologiques), mais est inadaptée dans la majorité des autres autres actes médicaux tels la réanimation, la pédiatrie, les maladies chroniques, les pathologies complexes, les maladies rares et orphelines, ou en recherche. Par une série d’exemple, nous allons venir point par point aux inconvénients et risques de la t2a : abandon de pans de la médecine au privé, laissant à l’hôpital publique les cas difficiles (sans spécialement lui en donner les moyens financiers), prise de risques inutiles pour le patient, dégradation de la qualité des soins par pression sur le personnel soignant .

Le fossé public-privé

Prenons l’exemple d’une pose de prothèse de hanche. C’est un acte extrêmement fréquent, donc des équipes très entrainées savent le faire très bien et très rapidement, certains parlent de travail à la chaîne . Comme le secteur privé peut sélectionner ses patients (liberté du choix du patient, l’un des principes de la médecine libérale) alors que la médecine hospitalière se doit de prendre en charge tout le monde (c’est un service public), ce genre d’actes devient phagocyté par le secteur privé. Dans la logique d’entreprise qu’a l’esprit de la T2A, cela entraîne un manque à gagner pour le secteur public puisque le « marché des prothèses de hanche » part principalement aux cliniques . C’est ainsi que sur le classement du Point des meilleurs établissements pour la prothèse de hanche , dans les dix premières places, 5 sont des cliniques donc du secteur privé (alors que sur le classement général des meilleurs hôpitaux de France, deux cliniques apparaissent dans les 50 premières places).

Revenons à notre prothèse de hanche, mais cette fois dans le cas d’une femme âgée présentant par ailleurs d’autres maladies comme le diabète, l’hypertension artérielle avec insuffisance rénale et (allons-y fort) une insuffisance cardiaque. Il y a de fortes chances que la personne fasse un séjour en réanimation après l’anesthésie, ce qui nécessite des soins plus complexes et une opération plus risquée entraînant des complications incompatibles avec une logique d’acte à l’heure. Cette opération sera d’avantage prise en charge à l’hôpital public qu’en clinique, suivant le schéma énoncé plus haut. Car bien que payés, il est plus difficile de rentabiliser le personnel, pour ces actes qui subissent le hasard de la nature humaine et non le côté itératif d’opérations à la chaîne cadrant avec la volonté de gain de temps et d’argent d’une logique de résultats.. L’hôpital public gagne beaucoup moins d’argent pour le même nombre de patients.

Les dérives possibles

Parallèlement au risque de creuser un fossé entre le domaine public et le domaine privé, on assiste fréquemment à des dérives liées directement au principe de tarification à l’acte. En effet, certaines pathologies dont la prise en charge médicale ou chirurgicale est en discussion seront plus aisément orientés vers une prise en charge rapportant plus, pour des raisons financières. Une étude de 2003 publiée dans la revue économique des presses de science-po montre que que les établissements privés, déjà financés à l’acte, pratiquaient significativement plus d’accouchements par césarienne que les établissements du service public, financés par enveloppe globale, toute chose étant égale par ailleurs. Or la césarienne n’est pas dénuée de risque pour la patiente (risque infectieux, risque hémorragique …), donc en plus d’utiliser l’argent des cotisants pour des actes non justifiés médicalement, on fait prendre un risque pour la patiente. Mais le service gagne plus d’argent.

Par ailleurs, la logique d’entreprise à l’hôpital a aussi pour conséquence une augmentation de la pression sur le personnel paramédical et médical. En effet, on demandera plus d’actes pour un même temps de travail, le personnel de soin devant ainsi faire plus rapidement certaines choses (quand il n’en deviendrait pas contraint faute de temps d’en faire l’impasse). Pour ne prendre qu’un exemple représentatif, il se pourrait que le personnel passe un peu moins de temps à se laver les mains, ce qui pourrait favoriser un peu plus la survenue d’infections nosocomiales (des maladies liées aux conditions d’hygiène sur le lieu de soin). Or ces infections augmentent en moyenne de 2 jours la durée d’hospitalisation, exposent le patient à un risque de septicémie (germes hospitaliers parfois résistants) et coûtent énormément à l’assurance maladie ! Et voilà le serpent d’Asclépios qui se mord la queue! Trop de pression voulue par une démarche de rentabilité conduit à d’infimes petites prises de risques qui engendreront par leur multiplication un surcroit de travail et finalement de coût pour la société et le patient.

Enfin, prenons pour dernier exemple quelque chose auquel nous seront tous confrontés et regardons du côté des soins en fin de vie : 80% des Français meurent à l’hôpital . On a donc inventé un tarif spécifique pour ces soins dits “palliatifs” qui se décompose comme suit : si le patient meurt avant minuit, le service touche 800 euros alors que s’il reste 15 jours, ce chiffre passe à 8000 euros et s’il reste plus encore, le forfait reste à 8000 euros. De là à en déduire que ni la mort trop rapide ni la mort trop lente ne sont pas “rentables”, il n’y a qu’un pas que je ne franchirais pas, mais comment douter que personne un jour ne le fasse, sous le coup d’une pression administrative et budgétaire trop importante, avec toutes les dérives que cela peut engendrer?

En somme pour toutes ces raisons, on comprendra en quoi ce système de financement conforte l’hôpital public dans des déficits chroniques, mais apporte en plus un facteur de dangerosité lié à la pression sur les actes. La T2A ne peut et ne doit pas constituer le seul mode de financement de l’hôpital. La logique de résultats n’est pas adaptable à la santé en général, la logique de moyens est la seule qui soit acceptable. Et bien loin d’être une réponse à l’augmentation des dépenses de santé, la T2A est une mine d’or pour le secteur privé.

Système de santé : "Il faut mixer paiement à l'acte et paiement au forfait"

L'intégralité du débat avec Christian Saout, président du Collectif interassociatif sur la santé, jeudi 15 octobre, à 11 h .


rabal : Peut-on dire qu'il existe aujourd'hui en France une médecine à deux vitesses ? Ceux qui peuvent payer les cliniques privées (confort, rapidité) et les autres ?

Christian Saout : Oui, sûrement. Il y a une médecine pour ceux qui peuvent se payer des dépassements d'honoraires ou acheter une assurance pour couvrir ces dépassements, et pour tous les autres.

Djam : Tout le monde peut être confronté à une hospitalisation en privé ou public et de plus en plus souvent les chirurgiens réclament un dessous-de-table assez élevé pour opérer. Comment lutter contre ces pratiques et que peut faire la justice ?

Les dessous-de-table sont interdits, contrairement aux dépassements d'honoraires. La difficulté, c'est la preuve, car le dessous-de-table est payé en liquide. Il faudrait le payer en chèque. Cela étant, il y a des sanctions très graves du Conseil de l'ordre sur les dessous-de-table : la radiation ou la suspension du médecin. Mais là encore, il y a peu de saisines du Conseil de l'ordre. Les Français se taisent sur tout ce qui se passe. Je ne sais pas s'ils le comprennent, car c'est assez insidieux.

Petit bout par petit bout, on défait la couverture sociale sans vraiment le dire, c'est la technique de la grenouille dans la casserole d'eau chaude : si on la met dans l'eau froide et on augmente la température, elle ne s'en aperçoit pas. Un petit coup de forfait, de déremboursement de médicaments... c'est ce qu'on fait cette année. On augmente le forfait hospitalier, on fiscalise les indemnités journalières, etc. Tous les ans on fait cela.

Defensedelamedecineliberale : Pourquoi celui qui se présente comme le défenseur des patients se contente-t-il de dénoncer le niveau des dépassements (dans le public comme dans le privé) et non pas le principe de ces dépassements ?

Je pense que c'est clairement le principe des dépassements d'honoraires qui est visé. La position du collectif, pour moi, est une position d'hostilité à ces dépassements. Nous préférerions des tarifs justes, révisables à la baisse ou à la hausse, et sans dépassement d'honoraires.
On l'a écrit dans la lettre au Conseil pour l'avenir de l'assurance-maladie. Ce serait une erreur de penser qu'on ne s'intéresse qu'au niveau des dépassements.

Yapou : Quelles sont vos propositions pour améliorer l'accès aux soins en France dans la mesure où il existe un carcan budgétaire qui limite fortement toutes les pistes d'innovation ?

C'est vrai qu'il y a un carcan budgétaire. La France a fait le choix d'écarter l'augmentation des ressources pour l'assurance-maladie, et maintenant, de nombreuses voix s'élèvent pour qu'on augmente les ressources : celle du collectif, mais aussi celle du président de la Cour des comptes. Hier, un député UMP s'est prononcé pour qu'on sorte la CRDS (cotisation au remboursement de la dette sociale) du bouclier fiscal pour avoir plus de ressources pour les dépenses de santé.

Ipokrate : Mais le "carcan budgétaire" est une bonne occasion de rationaliser le système en terme de pertinence de la dépense. Si on augmente les ressources sans rationaliser, cela ne serait-il pas un encouragement à poursuivre les dérives actuelles, voire à les amplifier ?

Vous avez raison. Il faut faire les deux. Des ressources nouvelles car on n'a pas le choix, et optimiser le système de santé. Parce qu'il y a des gaspillages : par exemple, on vous fait faire un scanner pour les deux genoux et on vous propose de venir un jour pour l'un et un autre pour l'autre, et il y a deux actes. Si on vous prescrit trois radios, on vous propose de revenir deux jours différents pour facturer deux fois. Je l'ai vécu.

Il y a donc des efforts d'organisation à faire. Ce sont aussi des hôpitaux qui ont besoin de montrer qu'ils font des actes pour faire rentrer de l'argent pour rééquilibrer les comptes. Exemple : de nombreuses maladies chroniques sont prises en charge à l'hôpital. Or à l'hôpital on sait faire du tarif avec des actes techniques, et pas avec des actes cliniques. Donc on fait du technique et on fait des examens dont on n'est pas certain que les gens ont besoin, pour faire rentrer de l'argent.

La tarification à l'activité, créée dans la loi de 2004, devient absurde. On ne va pas faire des scanners à tout le monde pour faire rentrer de l'argent.

GL69 : Ne faudrait-il pas aller plutôt vers une diversification des modes de rémunération des médecins qui permettrait de sortir de l'impasse secteur 1/secteur 2 + dépassements. Les médecins sont payés sur des deniers publics !

Evidemment, il faut modifier les modes de paiement. Tous les pays comparables au nôtre ont mélangé le paiement à l'acte avec le paiement au forfait. La Grande-Bretagne, les Pays-Bas, la Suède par exemple. Et on sait que le paiement à l'acte est très inflationniste car il pousse à faire du chiffre. Le paiement au forfait, c'est l'idée par exemple que pour une pathologie donnée, le diabète, le médecin sera payé 2 000 ou 3 000 euros, au forfait, pour l'année, quelle que soit la quantité de rendez-vous dont il aura besoin. Le lobby médical français est très opposé à cela.

Hop : Est-ce qu'il existe d'autres solutions ?

Il y a d'autres solutions : faire de vraies tarifications révisables à la baisse et à la hausse, et mixer les rémunérations entre l'acte et le forfait.

GL69 : Quelle est la position des syndicats médicaux sur une diversification des modes de paiement ? Je n'ai pas entendu beaucoup d'expression des syndicats médicaux français là-dessus, car je crois qu'il y a une préférence française pour le paiement à l'acte, parce qu'il n'est pas très cher.

On ne paie pas beaucoup la consultation en France par rapport aux pays étrangers, donc c'est beaucoup plus facile de faire du chiffre.

Doc44 : Quel est votre avis sur le secteur optionnel ?

Avec le secteur optionnel, on ne va pas supprimer le secteur 2 [honoraires libres], on va avoir un nouveau secteur, entre le secteur 1 [tarifs remboursés par la Sécurité sociale] et le secteur 2, avec dépassements plafonnés. On a donc un risque majeur de voir les médecins du secteur 1 aller vers le nouveau secteur optionnel et ne plus avoir d'offre à tarif "Sécu". C'est ce qu'on nous avait dit en 1980, que le secteur 2 était pour une poignée de médecins, et finalement, c'est devenu la règle générale.

Dom_bene : que penser des rémunérations à la capitation (nombre de patients que l'on a en charge) comme dans certains pays (Bulgarie par exemple) ?

On s'approche un peu plus du salariat, où le médecin est payé pour une patientèle donnée. Mais peu de pays ont mis cela en place. La Grande-Bretagne l'a fait, mais en maintenant un paiement à l'acte.

Ipokrate : Il y a aussi des interventions d'utilité discutable, des médicaments d'intérêt suspect. Tout cela passe aussi par l'information des patients et des usagers. Sur ce plan, n'y a-t-il pas beaucoup à faire, et les associations ne doivent-elles pas faire campagne là-dessus ?

C'est là qu'il y a le plus de choses à faire, probablement. Il faut se souvenir qu'en 2002, dans la loi du 4 mars, il y avait un objectif d'information des patients. Et on avait créé un outil pour cela qui s'appelle le Fonds pour l'information médicale. Il a été supprimé en 2003. Donc il n'y a plus beaucoup d'argent pour informer les patients. Il y en a pour informer les médecins, la Haute autorité de santé, qui parle un jargon incompréhensible pour les patients.

On a donc un vrai déficit d'information des patients dans ce pays. Et les associations peuvent informer les patients, à condition qu'on leur donne l'argent pour le faire. Sinon, elles devront faire des actions d'information seulement avec l'argent de l'industrie pharmaceutique, ce qui les rendra suspectes.

Camille_M : Quelles sont les catégories dont l'accès aux soins est le plus compromis ? On pense immédiatement aux personnes en situation irrégulière par exemple. Il semble que la France ne satisfait pas complètement à ses obligations aux termes du Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels...

La France a le régime de prise en charge des étrangers malades le plus favorable d'Europe. Cela étant, ce n'est pas parce qu'il est le plus favorable qu'il est optimal. Mais aujourd'hui, un des paradoxes qu'on a, c'est que les personnes à la CMU ou à l'AME sont plutôt garanties d'avoir des soins pris en charge à 100 % et que les victimes des choix qui sont faits en ce moment sont plutôt ceux qui sont entre 650 euros et 3 000 euros de revenus, qui prennent de plein fouet les franchises, les forfaits et les dépassements.

Karim : Les classes moyennes ne seront-elles pas, à leur tour, touchées par les restrictions de soins ?

Ce sont les classes moyennes basses qui sont touchées, celles qui sont juste au-dessus du seuil de déclenchement de la CMU - environ 650 euros. On a créé l'aide à la complémentaire santé, mais cela ne fonctionne pas bien. On est obligé de remonter les seuils tous les ans.
Et là, avec l'affaire du secteur optionnel, les mutuelles vont augmenter de 10 %, donc ce sera encore plus inaccessible.

Top : Pourquoi les médecins qui refusent l'accès aux personnes bénéficiant de la CMU ne sont pas plus sévèrement sanctionnés ?

Parce que c'est très compliqué. Il faut saisir la caisse d'assurance-maladie, ou le Conseil national de l'ordre, et les gens ne le font pas.
Il y a des sanctions qui existent, et en cas de dépassement exorbitant, la caisse d'assurance-maladie peut agir elle-même et saisir le Conseil de l'ordre, mais elle ne le fait pas beaucoup non plus. Pour donner un exemple, à Paris, là où il y a le plus de dépassements, je crois savoir qu'il y avait sept saisines du Conseil de l'ordre seulement.

Oups : Pourquoi ne pas contraindre les médecins à passer au moins leurs premières années dans les zones les plus "désertiques" médicalement parlant ?

Eh bien je ne sais pas. En fait, si, je sais, car cette discussion, on l'a eu l'année dernière, aux états-généraux de l'organisation des soins (EGOS) et les médecins nous ont expliqué qu'ils n'étaient pas comme les autres. Que certes, leurs études étaient payées par l'Etat, mais qu'on n'avait pas le droit de leur imposer d'aller dans un endroit donné. Chacun appréciera.

Hôpital : les nouveaux tarifs favorisent les gros établissements

La nouvelle grille de tarifs qui entre en vigueur dimanche tient mieux compte de la gravité de la situation des patients. Elle devrait favoriser les gros établissements en charge des cas les plus lourds et les malades précaires.

La hausse des tarifs, de 0,47 % pour les cliniques, mécontente les professionnels.

C'est ce qui s'appelle la dernière minute. Alors que les nouveaux tarifs des actes facturés par les hôpitaux et les cliniques à la Sécurité sociale doivent entrer en vigueur ce dimanche, les établissements n'avaient pas encore reçu, hier, la grille de tarifs à appliquer. Seule la nouvelle classification des actes a été publiée au « Journal officiel » hier. « Les établissements vont découvrir l'impact de la tarification en temps réel », s'inquiète Philippe Burnel, délégué général de la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP).

L'enjeu est particulièrement lourd cette année, car la grille a été revue de fond en comble. On passe de moins de 800 tarifs à plus de 2.200. Ce n'est bien entendu pas le nombre de maladies qui est multiplié par trois, mais la gravité de la situation des patients qui est mieux prise en compte. Chaque pathologie pourra correspondre à quatre tarifs différents. « Un séjour pour diabète sans complications ne sera plus payé autant qu'un diabète accompagné d'un problème oculaire ou cardiaque », résume-t-on à la Fédération hospitalière de France (FHF), qui défend les intérêts de l'hôpital public.

Gagnants et perdants

Bien que tous les tarifs ne soient pas encore disponibles, des simulations permettent de connaître les gagnants et les perdants de la nouvelle classification. « La prise en compte de la gravité de la situation du patient sera favorable à l'hôpital public, estime la FHF, notamment aux très gros établissements et aux CHU, et singulièrement l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris. » Ce sont en effet ces hôpitaux-là qui traitent les cas les plus graves. Autre élément qui favorisera le secteur public, les nouveaux tarifs vont revaloriser les actes de médecine - par opposition à la chirurgie et à l'obstétrique. « Or le public réalise, en proportion, plus d'actes de médecine que les cliniques », explique Philippe Burnel. Dernière mesure favorable aux hôpitaux publics, la permanence des soins (urgences) et la prise en compte de la situation sociale des malades feront l'objet, à partir de cette année, d'une enveloppe spéciale de plus de 800 millions d'euros, qui sera allouée séparément. Un patient SDF coûte en moyenne 30 % plus cher à pathologie comparable, soulignent les experts, en raison des complications ou de la nécessité de séjours plus longs.

Bien disposés à l'égard de cette classification plus précise, le public comme le privé sont en revanche franchement mécontents de la hausse globale des tarifs prévue pour cette année : + 0,47 % pour les cliniques, + 0,45 % pour les hôpitaux (« Les Echos » du 17 février). « Cette progression très inférieure à l'inflation ne peut qu'aggraver les déficits », estime la FHF. « Nos charges progressent de plus de 4 % », se plaint la FHP.

Comment sauver le système de santé ?

Les malheureux accidents médicaux intervenus en région parisienne ces dernières semaines ont relancé le débat récurrent sur les moyens accordés à l'hôpital public en France.

Avec 67,5 milliards d'euros en 2008, soit près de la moitié des dépenses d'assurance-maladie, l'hôpital n'a jamais disposé d'autant de moyens. Mais en même temps, on lui demande de plus en plus de choses, parfois contradictoires. En particulier, les CHU - comme l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris - assurent à la fois des activités de pointe de plus en plus spécialisées et une médecine quotidienne de proximité. Les urgences hospitalières sont souvent utilisées comme des dispensaires faute d'un nombre suffisant de médecins conventionnés en secteur 1, et assurent une fonction de « triage » qui ne faisait pas partie de leurs missions premières.

Toutes les conditions sont réunies pour une croissance exponentielle des dépenses : vieillissement de la population, progrès médical, prise en charge socialisée, rigidités organisationnelles (et statutaires) qui rendent difficile le nécessaire travail de réallocation des moyens en fonction de l'évolution des besoins et du progrès médical.

Le financement par dotation globale assurait une rente de situation à certains services installés et freinait le développement des nouvelles thérapeutiques. La tarification à l'activité, qui lie l'attribution des moyens au volume de l'activité de soins et dont les quelques effets pervers peuvent être corrigés, est accusée aujourd'hui d'étrangler l'hôpital public même si le financement complémentaire des missions de service public (les « Migac ») et des fonctions d'enseignement et de recherche (les « Merri ») est important.

Le mode de financement ne peut répondre par lui-même aux questions qui naissent de la tension entre le souci de maîtriser les dépenses et des besoins de santé qui ne peuvent que croître à l'avenir. La résolution de cette tension passe par une double approche, quantitative : quel niveau de cotisations sociales sommes-nous prêts à accepter pour financer le système ; et qualitative : comment mieux organiser des soins qui restent artisanaux et surtout cloisonnés, entraînant à la fois des coûts élevés et des dysfonctionnements dont pâtit trop souvent le patient et qui peuvent avoir parfois des conséquences dramatiques.

Pour être pertinente la réponse à ces deux questions doit se situer dans une perspective de moyen et de long terme. C'est tout l'intérêt de l'exercice prospectif « France 2025 » lancé par le Premier ministre et animé par Eric Besson. Dans le cadre d'un groupe de travail chargé de réfléchir au devenir de l'action publique en 2025, nous avons étudié trois scénarios.

Dans le premier, l'Etat, les professionnels et les patients acceptent tacitement la dérive au fil de l'eau du système de santé. Il conduit aux excès du système américain : médecine technique d'excellence pour ceux qui peuvent payer, performances sanitaires d'ensemble médiocres pour les autres, coûts non maîtrisés pour la collectivité. Aujourd'hui, déjà, l'égalité théorique d'accès est mise à mal par l'inégalité d'accès à la bonne information, les dépassements d'honoraires des médecins dans les cliniques privées et, aussi, par la pratique du secteur privé à l'hôpital.

Le deuxième, proche de la pratique anglaise jusqu'à 2002, donne la priorité à la maîtrise de la dépense des soins remboursés. L'accès aux soins est strictement réglementé, comme l'activité des professionnels de santé. La priorité est donnée à la lutte contre les grandes pathologies. Le confort d'usage est réduit et les files d'attente s'allongent. Ce scénario débouche sur une médecine duale et le développement d'un secteur de soins non remboursés.

Dans le troisième scénario l'Etat accepte la montée de la demande de soins et son foisonnement. Il assure la régulation d'une offre hospitalière publique et privée. Il encourage la recherche dans le cadre européen pour amplifier la prévention des pathologies et du vieillissement. Il pousse particulièrement à l'utilisation des technologies de l'information pour gagner en qualité et en productivité. Il concentre le pilotage national sur les fonctions stratégiques : qualité, égalité d'accès, efficience et pérennité du financement solidaire. L'Etat dispose d'une administration régionale acheteuse de soins qui garantit qualité et efficience par la mise en concurrence des acteurs publics et privés. Les producteurs de soins sont incités à s'organiser entre eux, sur une base industrielle, pour offrir les meilleurs services au meilleur prix. Les assureurs publics et privés sont invités à proposer les solutions les plus économiques. Les professionnels sont associés étroitement à la définition des priorités de santé et des normes de qualité. Le rôle des patients et de leurs associations contribue au contrôle du bon fonctionnement du système de santé.

Ce scénario repose sur un Etat qui commande et assure pleinement sa fonction de pilotage et de régulation, des professionnels et des citoyens responsables et exigeants. C'est possible et c'est nécessaire, mais cela suppose de sortir de l'équation ancrée dans notre inconscient collectif qui veut que action publique égale service public égale emploi public.

L'action publique peut, en effet, prendre des formes diverses : services directement assurés par l'État, délégation à des acteurs privés, ou encore partenariats public-privé. En 2025, il sera essentiel de différencier ces formes d'action sous peine de voir l'État se transformer en un acteur passif aux activités morcelées, ne parvenant pas à répondre aux nouveaux besoins des citoyens.

Jean-Marc Boulanger est inspecteur général des affaires sociales et ancien secrétaire général de l'AP-HP, Dominique Coudreau, ancien membre de la Cour des comptes et ARH de la région parisienne, Rose-Marie Van Lerberghe, présidente de Korian et ancienne directrice générale de l'AP-HP et Thierry Zylberberg, directeur division santé d'Orange.

Les possibilités de bien soigner à l'hôpital n'ont fait que se dégrader

"Les possibilités de bien soigner à l'hôpital n'ont fait que se dégrader"

LEMONDE.FR | 28.01.09 | 15h26 • Mis à jour le 28.01.09 | 19h03

nterrogés sur leurs conditions de travail, infirmiers, médecins, personnels administratifs des hôpitaux et des cliniques témoignent sur Le Monde.fr.

• La peur au travail par Susana Elkin

"Bien sûr on est mal payé, qui est bien payé à l'hôpital ? Mais combien faudrait-il nous payer ? Combien la société devrait payer pour celui qui dort mal à l'hôpital ? Celui qui travaille tard dans des sociétés scientifiques diverses pour essayer de déchiffrer la maladie psychique ? Comment travaille-t-on maintenant à l'hôpital ? Nous travaillons dans la peur, peur qu'on ferme encore des lits, qu'on ne nous donne pas le budget pour avoir du personnel, qu'on nous supprime des postes parce qu'on ne remplirait pas des conditions dictées par des administratifs, parce qu'ils décideraient qu'on ne serait pas rentables."

• Injonction paradoxale par Gerald Alloy, médecin

"Les conditions ont changé, nous sommes pris dans des injonctions paradoxales : vous devez pour la rentabilité faire tourner à pleine occupation vos lits avec moins de personnel qu'avant, et simultanément vous devez avoir des lits disponibles pour tout événement climatique (verglas) infectieux ou évènementiels, sans rémunération. Les contrôles de l'assurance maladie sur la tarification à l'activité (T2A) sont de plus en plus tatillons, ne prennent en compte que les textes et non la situation des personnes soignées. Le personnel ne supporte plus ses injonctions paradoxales et les appels à l'émotion du public pour stigmatiser les erreurs humaines, alors que l'absence de logique et de réelle planification de l'offre de soin depuis des années est passée sous silence. La future loi donnant tout pouvoir au directeur inquiète car il aura comme seul objectif le retour à l'équilibre comptable et ne sera pas redevable des conséquences en santé publique."

• Un malaise dans les rapports hiérarchiques par Bertrand A.

"Le sentiment de malaise est perceptible parmi le personnel hospitalier, sous la forme d'une démotivation et d'un absentéisme grandissants. Cette impression est accentuée par une restriction des moyens imposée par une hiérarchie souvent distante des réelles souffrances du personnel. Ces efforts, imposés par des technocrates tellement éloignés des réalités du terrain et relayés par des cadres intermédiaires à la motivation si carriériste, finissent par impacter sérieusement sur le moral des exécutants. Cette pression est accentuée par une latitude d'initiative restreinte par une hiérarchie étouffante et bicéphale (administration-médecins). Cette dualité dans la prise de décisions entraine des situations ubuesques pour ne pas dire pénibles à vivre. Cette tenaille à deux mâchoires pourrait bien se voir dotée d'un troisième maxillaire si le public (les patients soignés) venait à déconsidérer de façon importante le personnel soignant. Personnel pour qui c'est encore actuellement le principal moyen de réconfort et de motivations."

• "Faire du chiffre", par Hervé Boyer, cadre de santé en psychiatrie

"Le nouveau mode de financement des hôpitaux nous imposent de faire "du chiffre", en terme d'actes, pour rapporter de l'argent à l'hôpital et pour être rentable. D'un côté, nous sommes obligés de diminuer notre activité en diminuant l'offre de soins et d'un autre cette diminution entraînera une baisse de l'activité et donc du financement de l'hôpital. Mais, le plus grave est bien la diminution des soins psychiatriques dans la cité, ce qui entraîne déjà une hausse des hospitalisations temps plein alors que le nombre de lits ne cessent de dimineur. Il y a donc bien une diminution de l'offre de soins, une diminution de l'accessibilité aux soins et de leur proximité. C'est le service public de soins psychiatrique qui est en grand danger."

• "Le médecin hospitalier s'éloigne de son travail de soins" par Renaud Fouché, directeur d'un service de cardiologie

"Je dirige un des deux services de cardiologie d'un centre hospitalier général de 1 500 lits, issu de la fusion des deux hôpitaux des villes de Belfort et Montbéliard. Les contraintes administratives sont pour le médecin responsable de service ou de pôle très consommatrices de temps, et l'empêchent de se consacrer aux patients. Parallèlement, les relations avec les familles des patients deviennent beaucoup plus complexes qu'elles n'étaient auparavant : obligation de rendre des comptes sur les actes réalisés, justification des moyens mis en œuvre et des résultats obtenus, nécessité parfois de répondre devant la justice à des plaintes de famille mécontentes. Ces problèmes relationnels ont un impact psychologique non négligeable sur les personnels médicaux et soignants des hôpitaux. La conjonction de ces contraintes administratives et relationnelles sont de nature à éloigner le médecin de son travail de soins."

• "J'aime mon métier" par Véronique Pors, infirmière

"J'entends toujours et encore parler de restrictions budgétaires, de pénurie de personnel. Ma mission de service public me fait souvent travailler au-delà des heures normales, mon salaire est de 1 850 euros net hors prime de service (supprimée si je tombe malade), je prends 15 jours de vacances entre mai et octobre. Et pourtant, j'aime mon métier, de toutes mes forces : mais je n'en peux plus de voir l'état d'abandon des locaux, des équipements, dans certains établissements. Heureusement, je suis une privilégiée qui bosse dans un CHU non déficitaire, mais pour combien de temps encore ? Bon courage à tous ceux qui ont un jour besoin de soins : notre offre de soins devient inégalitaire et sélective."

• Une administration déconnectée de la réalité par Côme Nesterowski, aide-soignant et militant syndical

"Notre souffrance s'est aggravée. Depuis des années une gestion uniquement comptable s'est mise en place avec deux finalités, faire des économies et financer la mise aux normes qui a pris un retard considérable. Nous avons perdu en 7 ans plus de 120 emplois sur 1300. Nous n'arrêtons pas de faire des fiches d'alertes tant sur l'hôpital que sur le secteur des personnes âgées : notre travail c'est mission impossible , une course aux soins et au nursing, des toilettes incomplètes qui se terminent à 13 h 30. Ce sont des risques permanents. L'administration et les médecins sont déconnectés de notre réalité, et les personnels se sentent pressurés et méprisés et subissent. Nous trouvons des personnels à bout de nerf et de plus en plus en pleurs, nous qui vivons et souffrons des drames au quotidien, nous nous sentons concernées et solidaires."

• "De nombreux postes ne sont pas pourvus" par Henri Lelièvre

"La gestion actuelle des ressources humaines dans les hôpitaux est catastrophique. On cherche à réduire la masse salariale en décourageant les infirmières, kinésithérapeutes, manipulateurs radio ou médecins en les faisant travailler dans des conditions épouvantables. De nombreux postes ne sont pas pourvus ou non remplacés de manière à ce que les personnels en sous effectifs craquent. Dans mon service, on a dû fermer 15 lits sur 58 faute de personnel. Dans mon service, les chirurgiens ont augmenté chacun leur activité de 20 % par an mais quatre postes ont été supprimés ce qui fait que les entrées financières de l'hôpital ont baissé (en effet un chirurgien coûte environ 8 000 euros par mois charges comprises et, en fait, entre 50 000 euros par mois à l'hôpital, qui perd donc 42 000 euros par mois et 500 000 euros par an en supprimant un poste de chirurgien)."

• Le passage aux 35 heures a mis en danger l'hôpital public par Karine Descamp

"Ce qui a mis l'hôpital public en danger, c'est clairement le passage aux 35 heures. Ayant été embauchée quelques années auparavant, j'ai pu constater la différence. Cette mesure (que je soutiens malgré tout) aurait dû s'accompagner de créations de postes. C'était du moins ce qui était prévu, or en réalité, elle s'est accompagnée d'une volonté manifeste du gouvernement de diminuer le nombre de fonctionnaires. Résultat : plus de travail (les Français se tournant de plus en plus vers l'hôpital en première intention), moins de temps et de personnel pour le faire. Le service de pédiatrie de mon établissement a augmenté son activité de 40 % par rapport à l'an dernier, la direction (suivant les ordres du ministère) a donc décidé logiquement de supprimer encore des postes dans ce service. Car dans l'hôpital public, on ne parle plus désormais de "qualité de soins" ou de "prise en charge individualisée" lors des réunions de pôle, mais de "bénéfice" et de comment y arriver. Nous n'avons pas attendu la tragédie du petit Illiès pour venir travailler la peur au ventre, car nous ne travaillons pas sur des machines, mais avec des êtres humains qui remettent parfois leur vie entre nos mains sans se douter un seul instant de ce qui se passe "en coulisse". Je ne travaille que depuis 12 ans, et je n'en peux déjà plus."

• "L'humain disparaît des soins" par Jean-Marie Feydel, infirmier en psychiatrie

"Infirmier en psychiatrie depuis plus de 10 ans, je constate une réduction de la qualité des soins de ce secteur public. De nombreux psychiatres se dirigent vers le privé très lucratif. Baisse des effectifs médicaux et paramédicaux, restriction au niveau des salaires, des formations, des perspectives pour une population en souffrance psychique et/ou sociale : ce secteur travaillant avec une partie de la population défavorisée. Je ne parle pas de la prise en charge des patients les plus difficiles ou avec une dangerosité, c'est hélas pire. Beaucoup de collègues travaillent avec la peur. Bien sûr il y a eu des abus : hiérarchie pléthorique, projet mal abouti et mal conçu mais lorsqu'il y a des économies à réaliser, c'est uniquement sur le dos des soignants. Et les soins dans tout cela ? Si ce n'est pas quantifiable alors ce n'est pas pris en compte. Au bout du compte, l'humain disparaît des soins."

• Des conditions dégradées par Frédéric Lombard, praticien hospitalier

"Depuis 1990, les conditions de travail, les possibilités de bien soigner à l'hôpital n'ont fait que se dégrader. Les médecins quittent en masse l'hôpital public à cause de cela (et pas pour des questions de salaire car la différence de rémunération, pour les médecins, entre médecine privée et publique existent depuis bien longtemps). Les médecins à diplômes étrangers envahissent l'hôpital public souvent pour le meilleur, parfois pour le pire. Cela fait vingt ans que la réputation de l'hôpital public ne tient que sur les acquis des année 50-60, lorsqu'une volonté politique avait voulu faire de l'hôpital un lieu d'excellence avant que la nécessité d'économie entraîne l'idée lumineusement simple : "moins de prescripteurs, moins de dépense de santé" et fasse réduire de façon drastique le nombre d'étudiants de médecine et futurs médecins. Les médias, la population ne commencent qu'à comprendre le drame. La santé à deux vitesses s'est déjà installée."

• "Un seul mot : couloir" par Jeanne Gonnin, infirmière aux urgences

"Mes conditions de travail actuelles ? Je vais les résumer en un seul mot : couloir. Définition d'un couloir : patient n'ayant pas de box de libre aux urgences, qu'on installe donc sur un brancard derrière un paravent (quand il en reste), dans tous les recoins possibles du service. On peut en caser comme ceci une bonne vingtaine sans que cela ne fasse vraiment réagir les hiérarchies. Ensuite qu'on nous parle d'erreurs humaines, d'erreurs médicales... Une chose est certaine, je ne me sens pas en confiance, en sécurité quand tous les jours, je vois installer des patients en phase aigüe d'un problème de santé parfois grave, sans matériel ni personnel suffisant pour les surveiller, dans un couloir entre poubelles et sacs de linge. C'est un stress de chaque instant que de savoir qu'à tout moment ça peut "merder" et que dans ce cas, qui sera en faute ? Le gouvernement qui fait fermer sans cesse des lits ? Qui ne renouvelle pas les postes de départ à la retraite ? Qui ne donne pas de budget suffisant aux hopitaux pour au moins avoir du matériel en quantité suffisante ? Non, les fautifs seront toujours le personnel, et les victimes irrémédiablement les patients, qui peuvent être chacun d'entre nous. "

• Aucune considération par Marc D., aide-soignant

"Je travaille dans une clinique privée dans le sud de la France en tant qu'aide-soignant, et remplis surtout la fonction d'infirmier pour un salaire de misère (1 100 euros nets pour 35 heures) pour travailler en sous-effectif, n'avoir aucune considération ni de la direction, ni de la plupart des chirurgiens, avoir énormement de responsabilités, de stress, aucune prime alors que je travaille avec des produits dangereux, des fluides contaminés, je tiens des salles d'opérations, d'endoscopie, de consultation d'urologie ou autres, j'installe en salle, je remplace en salle de réveil, je suis polyvalent à l'extrême, et je ne suis rien... J'assume mon travail du mieux que je peux, avec bonne humeur, par respect pour les patients dont j'ai la charge."

• "Pour l'instant je reste" par Karim Bensalah, chirurgien

"J'ai passé une année aux Etats-Unis dans un grand service de chirurgie. C'est à mon retour que j'ai violemment pris conscience des déficiences de notre système : salles d'opération vétustes, matériel d'un autre âge, gestion archaïque. Il faut dire les choses comme elles sont : l'hôpital français n'est plus en mesure de suivre les progrès techniques et des pans entiers de la population ne bénéficient plus d'un service optimal. Exercer devient de plus en plus difficile. Opérer les patients est un combat permanent. Il faut harceler l'administration pour obtenir les outils nécessaires à une pratique digne de celle que l'on est en droit d'attendre dans un pays comme la France. Beaucoup de mes confrères jettent l'éponge et partent dans le privé. Pour l'instant, je reste."

• CDD à durée indéterminée par Thomas Fleurquin

"Infirmier en Bretagne, je suis libéral depuis 3 ans entre autres pour échapper à la gestion hospitalière des ressources humaines. Il faut attendre en moyenne 5 ans avant d'espérer un CDI. Mon amie, infirmière aussi, n'a pas eu de renouvellement de son CDD lorsqu'elle était à 6 mois de grossesse, en raison de son "état de santé" dixit sa cadre de santé... Pendant les deux ans de CDD qui ont précédé, elle a refusé une seule fois d'aller travailler un week-end. Ce jour-là, il y a eu quatre coups de téléphone : deux de sa cadre, deux de la cadre supérieure. Cette dernière a utilisé toutes ses cartes, mêmes illégales, pour la convaincre d'aller travailler : elle lui a expliqué la situation, l'a culpabilisée, l'a informée qu'un refus est signe d'un désengagement de sa part, et qu'une personne démotivée est moins sujette à obtenir un CDI... C'est une politique réelle et quotidienne : rien est mis en place pour motiver les salariés. Le problème, ce n'est pas de motiver un salarié pour qu'il soit le plus productif et le plus rentable possible ; le problème, c'est que cette politique est incompatible avec les besoins des patients, le besoin de soutien des soignants. Le problème n'est pas le salaire. Le problème est la non-reconnaissance du travail. La maladie, les difficultés bio-psycho-sociales, la mort sont des sujets passionnants mais délicats dans une relation d'aide. On ne peut pas forcer une personne à être empathique, prévenante et soignante. Il faut la motiver pour cela..."

• Difficile de voir le bout du tunnel par Pierre Szymezak, médecin urgentiste

"Je découvre avec horreur mon premier hiver de jeune assistant dans un petit hôpital. Notre salle de pause est exposée aux patients et sans chauffage, la secrétaire est en plein courant d'air avec un radiateur d'appoint sur les genoux, nous n'avons que 4 salles pour voir la soixantaine de patients qui afflue chaque jour. Notre hospitalisation de courte durée de 10 lits fonctionne à 150 voire 200 % selon les jours, et notre directeur n'envisage pas de reouvrir des lits fermés depuis cet été. Nous sommes un bon groupe de jeunes medecins à faire tourner ce service et notre profonde amitié nous empêche de nous décourager, nous nous mettons en quatre quels que soient les malades et les pathologies : j'aime profondemment mon métier et j'ai la chance d'exercer dans une structure familiale et très compétentes... mais il est difficile de voir le bout du tunnel."

• Un problème d'organisation ? par Romain Kerbrat, médecin assistant

"Je suis actuellement médecin assistant dans un servive d'urgences. Je perçois dans mon entourage professionnel une grande lassitude, voire du découragement chez les personnes ayant plus d'expérience, que je ressens également depuis les grèves d'il y a un an et les engagements du gouvernement qui n'ont pas été respectés, voire qui ont été violemment attaqués avec la menace de passer à un temps officiel de travail de plus de 60 heures hebdomadaires. Je nous sens condamnés à la débrouillardise permanente pour trouver des pseudo solutions aux patients qu'on soigne, isolés face à l'administration qui fuit les problèmes, fatigués par les temps d'attente et les situations agressives qui en découlent, désertés par mes collègues spécialistes qui préferent le privé... Je gagne actuellement avec mes indemnités de garde 2 600 euros par mois pour faire 48 heures hebdomadaires avec 1/3 de travail de nuit et 2 week-ends par mois. J'ai de gros doutes sur la possibilité d'exercer ma profession de maniere durable, avec des moyens suffisants et une rémunération motivante."

L'Hôpital et ses démons

L’hôpital français et ses démons

Philippe Mossé économiste, directeur de recherche au CNRS-Lest d’Aix-en-Provence.

Une nouvelle fois l’hôpital français se retrouve face à ses démons. Quels que soient les drames, les crises, les réformes, les intentions, les déficits, les mêmes questions et les mêmes réponses resurgissent. Deux exemples. Question : les services d’urgence bénéficient-ils de trop ou de pas assez de moyens ? Réponse attendue : pas assez si on considère que les urgences sont saturées, trop si on admet que leur usage est dévoyé. Question : l’hôpital public souffre-t-il d’un trop plein de contrôle ou de l’impuissance de l’administration à le réguler ? Réponse convenue : trop de contrôle si l’on considère l’emprise croissante des contraintes administratives et réglementaires, pas assez si l’on observe les résultats (maintien, ici ou là, d’établissements inefficients et d’activité inefficaces).

Si les questions sont formulées différemment selon les époques, le sens de l’interrogation est le même depuis les années 1970. Cette constance n’est pas étonnante. En effet, au-delà de son apparence polémique elle trahit un accord sur ce qui ferait vraiment problème : l’invasion de l’hôpital par les valeurs, les méthodes, les objectifs de l’économie. Puis-je, en ces temps de défiance envers cette discipline, soutenir que, sous certaines conditions, l’économie de l’hôpital n’est pas le problème mais une solution ?

Sous certaines conditions, car il faut d’abord identifier les principales caractéristiques de l’hôpital. Il faut accepter qu’il ne soit plus l’institution charitable qu’il fut et, dans le même temps, soutenir qu’il n’est pas et ne sera jamais une entreprise rentable. Il faut aussi admettre que l’hôpital soit à la fois dangereux et protecteur, centre d’expertise scientifique et lieu de vie, fermé sur lui-même et ouvert à la société. Reconnaître ces ambivalences, voilà le prérequis.

Il s’agit ensuite de penser l’économie de l’hôpital, en essayant de faire de cette complexité un atout.

Ainsi, vouloir imposer à tous les hôpitaux publics et à toutes les cliniques privées le même mode de financement basé sur une tarification à l’activité («la T2A à 100 %») est une erreur. Non pas tant parce la T2A consacrerait l’entrée du loup libéral dans la bergerie du «service public à la française», mais plutôt parce qu’elle reviendrait à plaquer un mode unique d’incitation économique sur des situations qui sont, et doivent rester, diversifiées.

Il convient donc de faciliter, d’organiser la diversité des ressources (forfait, à l’acte, paiement à la journée, subvention, etc.). D’un côté, l’hôpital gagnera en souplesse et en efficience, de l’autre, il pourra en toute responsabilité rendre des comptes à sa tutelle.

De même, l’ouverture de l’hôpital sur son environnement n’a de sens que si le dit environnement est lui-même prêt à s’ouvrir à l’hôpital. Certes, grâce notamment à la polysémie du terme, le territoire est aujourd’hui promu au rang de valeur universelle. Mais, lorsque les objectifs de santé publique sont en jeu (analyse des besoins de santé, qualité des soins, égalité d’accès aux services…), le territoire peut constituer une entrave ou une opportunité. En effet, chaque territoire possède son histoire et peut avoir construit des rentes de situations qu’une économie politique de l’hôpital se devrait de combattre.

Face à ces enjeux, le contrat (entre services d’un même hôpital, entre partenaires au sein de réseaux de soins de plus en plus complexes, entre l’hôpital et l’agence régionale, entre chaque agence et le ministère) est présenté comme la panacée. La future loi «hôpital, patients, santé et territoires» en fait sa clef de voûte. Mais, au plan économique comme au plan juridique, le contrat est un outil acceptable si et seulement si les contractants sont libres et égaux. Condition rarement remplie, convenons-en. En matière de gouvernance, l’idée serait donc de pouvoir jouer sur une palette plus large que le seul contrat ; elle pourrait s’étendre de la contrainte (par exemple, lorsqu’il s’agit de coordonner les soins ou de fermer des structures) à la liberté d’action la plus grande (par exemple, pour favoriser les partenariats public-privé dans le but de canaliser une concurrence délétère).

Du côté des modes de prises en charge et des professionnels eux-mêmes, la diversité aussi doit être au centre de la modernisation. Aujourd’hui, la vision comptable comme les pratiques médicales et paramédicales, tendent à considérer le raccourcissement des durées de séjour comme le parangon de la performance. Or, cet objectif, appliqué uniformément à tous les établissements, a d’autant plus d’effets pervers que les maladies sont de plus en plus souvent chroniques : hospitalisations itératives, retours prématurés au domicile, déshumanisation des soins, conditions de travail dégradées… C’est pourquoi, cette exigence, typique des systèmes de soins développés occidentaux, n’est ni naturelle ni incontournable. Ainsi au Japon, les durées de séjours sont significativement plus longues : l’hospitalisation n’y a pas le même sens, notamment parce que les soins relationnels et les tâches «domestiques» sont considérés comme constitutifs des prises en charge médicalisées. En France, rôles propres et logiques professionnelles contribuent à organiser formellement tous les services sur le seul mode du «flux tendu». Mais, dans la réalité, les textes trop rigides ne sont pas respectés ; les tâches glissent et les compétences évoluent. Les divisions du travail (entre professionnels à l’hôpital comme en ville) doivent donc pouvoir évoluer aussi en tenant compte des différences selon les spécialités, l’offre de soins locale, les besoins des populations desservies, etc. Pour être mis en œuvre ces différents principes demandent que plus de place soit laissée à l’expérimentation et que les innovateurs soient encouragés. Le prix à payer ne se chiffre pas en euros : il s’agit de troquer un peu d’égalité de façade contre une once de démocratie située.

Dernier ouvrage paru : l’Hôpital et la profession infirmière, une comparaison France Japon, avec Maryse Boulongne-Garcin, Toshiko Ibe, Tetsu Harayama, éd. Seli Arslan, décembre 2008.

L'effet de la T2A

Comment l'hôpital réduit ses effectifs

LE MONDE | 09.01.09 | 10h02 • Mis à jour le 09.01.09 | 11h42

'hôpital public est à la diète. Alors que le président de la République, Nicolas Sarkozy, devait inaugurer, vendredi 9 janvier, le nouvel hôpital civil de Strasbourg (Bas-Rhin), un vaste complexe de 715 lits, les établissements français affichent pour la plupart des déficits record, qui les obligent à d'importantes restructurations. Deux semaines après la série d'accidents médicaux qui a entraîné le décès d'un homme et de deux enfants en bas âge en région parisienne, le climat social n'est pas au beau fixe à l'hôpital : pour juguler leurs déficits, les directions d'hôpital s'attaquent en effet désormais à l'emploi, en ne remplaçant pas des centaines de départs à la retraite d'agents hospitaliers.

Bien que le budget de l'hôpital soit augmenté chaque année par le Parlement de plus de 3 % (soit 2 milliards supplémentaires par an, sur une enveloppe de 70 milliards), la plupart des grands hôpitaux sont dans le rouge. C'est le cas de 29 des 31 centres hospitaliers universitaires (CHU) et de tous les plus grands établissements, comme Paris, Lyon et Marseille.

Certains hôpitaux, comme Lyon, ont massivement emprunté pour réaliser des investissements immobiliers, ce qui les a durablement endettés. D'autres recourent désormais à l'emprunt pour assurer leurs dépenses courantes et payer les salaires. Tous subissent le contrecoup du passage intégral, en 2008, à la tarification à l'activité (T2A), le nouveau système de financement des hôpitaux : la T2A fragilise les trésoreries des établissements, dont les coûts de fonctionnement sont encore supérieurs aux tarifs fixés par la moyenne nationale.

Placés sous tension financière permanente par le gouvernement – Nicolas Sarkozy a exigé leur retour à l'équilibre en 2012 –, les hôpitaux français se sont engagés dans de vastes opérations de restructuration impliquant des économies tous azimuts. Pour éviter des suppressions de postes, ils ont puisé, en 2006-2007, dans leurs réserves financières, obérant d'autant leur capacité d'investissement.

Mais l'exercice a ses limites : "Jusqu'à présent, les efforts d'économie ne se sont pas traduits par un rationnement de soins, ni une diminution des effectifs de personnel, analyse Gérard Vincent, délégué général de la Fédération hospitalière de France (FHF). Mais la situation est en train de changer. On s'attaque désormais à l'emploi pour faire des gains de productivité."

De fait, la question de l'emploi n'est plus taboue dans le monde hospitalier : discrètement, les plans de réduction d'effectifs s'égrènent dans les régions. A Marseille, les économies ont porté sur 650 postes entre 2002 et 2008. Au Havre, le plan de retour à l'équilibre implique la suppression de près de 400 emplois. Le statut de la fonction publique ne permettant pas de licencier les agents hospitaliers, les directeurs décident de ne pas remplacer des départs à la retraite ou de ne pas renouveler des contrats à durée déterminée.

La plupart du temps, les départs affectent des emplois administratifs et de logistique, mais ce n'est pas toujours le cas, et des postes soignants sont également supprimés. Parfois, les directions innovent, en proposant des plans de départ volontaire, avec une indemnité de départ : à Nantes, 200 personnes devraient quitter l'hôpital en 2009 avec une enveloppe individuelle qui pourrait atteindre 42 000 euros.

Tous les hôpitaux ne communiquent pas sur le nombre de postes supprimés, quand la divulgation de ce chiffre est jugée "trop sensible". Au CHU de Nice, l'exercice 2008 s'est conclu sur un déficit de 30 millions d'euros, contre 50 au début de l'année, un effort important obtenu au prix d'une réduction d'effectifs. "On ne peut pas résorber un déficit de cette ampleur sans toucher à la masse salariale, quand l'emploi représente 70 % du budget des hôpitaux, explique Emmanuel Bouvier-Muller, le directeur de l'établissement. Je n'ai pas licencié, mais je n'ai pas renouvelé des départs à la retraite." Le directeur ne cache pas que l'année fut rude sur le plan social. "C'est très difficile en interne, poursuit-il. Il faut tenir un langage de vérité auprès de personnes qui sont habituellement protégées, expliquer et réexpliquer la nécessité des réformes pour la survie de l'hôpital."

Pris entre les exigences d'économies de leur tutelle et le mécontentement latent de la base, les directeurs font de la haute voltige. D'autant que les réductions de masse salariale s'inscrivent dans des opérations de restructuration (regroupements ou suppressions de services, mutualisation des moyens) qui transforment profondément le visage des établissements. "C'est un travail de terrain constant, permanent, pour discuter des mesures prises avec les personnels, rester dans le dialogue et mesurer l'acceptabilité de nos décisions", affirme Christiane Coudrier, directrice du CHU de Nantes.

"ON TRAVAILLE À FLUX TENDU, AVEC L'IMPRESSION D'ÊTRE EN PERMANENCE SUR LE FIL"

Les directions s'emploient à motiver les médecins et les soignants sur le thème de la modernisation de l'hôpital. "J'ai la conviction profonde qu'on peut réorganiser un CHU dans un objectif de renforcement de la qualité, en soignant mieux pour moins cher", explique Philippe Vigouroux, qui dirige le CHU de Nancy. L'établissement va supprimer 600 postes dans les quatre ans à venir. "In fine, je n'ai pas d'autres objectifs que mieux soigner et redonner des marges de manœuvre aux personnels médical et soignant."

Au ministère de la santé, on admet que la réorganisation de l'hôpital implique des conséquences sur l'emploi. "On est dans un processus où on alloue les moyens au plus juste, fait valoir l'entourage de la ministre de la santé, Roselyne Bachelot. Ponctuellement, cela veut dire effectivement des suppressions d'emplois au cas par cas. Mais la demande de soins augmentant, le nombre de personnels de soins ne fera, à terme, que croître." Le ministère de la santé estime qu'il faut se méfier des effets de loupe sur les situations locales : il observe qu'entre janvier et septembre 2008 l'emploi hospitalier a augmenté de 4 000 postes, pour s'établir à 876 000 agents en fonction.

Le vécu des agents hospitaliers, sur le terrain, est pourtant loin de la statistique. L'effort de restructuration hospitalière est souvent associé, pour les soignants, à un sentiment de perte. C'est d'autant plus vrai dans les plus gros établissements, qui n'ont pas forcément de culture locale forte pour atténuer les tensions.

A l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), qui regroupe 38 établissements, 600 postes pourraient être supprimés en 2009. Une première pour une institution jusqu'ici habituée aux augmentations d'effectifs. "D'un point de vue social, ça va être très compliqué, analyse un bon connaisseur de la situation parisienne. Il y a un risque élevé de tensions en 2009."

L'activité des établissements parisiens augmentant, la pression s'accentue sur les personnels, à qui on demande de soigner plus à moyens constants. Dans les services, le malaise se traduit par une montée de l'absentéisme. "On travaille à flux tendu, avec l'impression d'être en permanence sur le fil, explique Nadine Prigent, de la CGT-Santé. L'hôpital-entreprise, ce n'est pas pour demain : nous y sommes déjà." Cécile Prieur