Le démantèlement de l'hôpital public

Nous savons tout l'attachement que portent les habitants à leur hôpital, service public le plus apprécié des Français et pierre angulaire de notre système de santé. Or, force est de constater qu'il se trouve aujourd'hui à la croisée des chemins, d'une part devant évoluer pour faire face à de profondes mutations sanitaires et sociales, d'autre part confronté à un démantèlement rarement vu auparavant. Situé en plein cœur de Paris, l'Hôtel-Dieu, qui accueille annuellement 120 000 urgences et 350 000 consultations (60 % des consultants venant d'Ile-de-France, hors Paris) illustre de façon particulièrement emblématique cette situation.

Pour s'adapter et promouvoir la médecine du XXI^e siècle, l'hôpital public se doit d'opérer une mutation. La chronicisation de certaines maladies comme le cancer, l'apparition de nouveaux traitements, le vieillissement de la population, le développement important de certaines pathologies, diabète, obésité, sont autant de bouleversements qui appellent de nouvelles prises en charge et impliquent une vaste réorganisation de l'hôpital. Face à ces évolutions, la prise en charge des personnes dans leur cadre de vie et le développement des soins ambulatoires, gages de la réduction des hospitalisations conventionnelles, sont autant de défis à relever.

Pour être efficace, une politique de santé publique ambitieuse se doit de réfléchir à une meilleure articulation entre l'hôpital et les acteurs de santé du territoire, comme le champ médico-social, ou la médecine de ville. Elle se doit de développer également des actions de prévention, de dépistage, de suivi "personnalisé" des patients à risque. Enfin, à l'heure où l'accroissement des inégalités fragilise notre société, plus que jamais, l'indispensable égalité d'accès aux soins doit être au cœur d'une nouvelle politique de santé.

Bien que fondamentales, ces questions d'avenir sont éclipsées par une brutale politique de mise à mal de l'hôpital public.

On savait déjà l'hôpital public en danger. Dès 2008, dans le contexte du vote de la loi Bachelot, des mouvements réunissant professionnels et personnalités reconnues (comme Sauvons l'hôpital, ou le Mouvement de défense de l'hôpital public) avaient largement relayé et commenté les dangers qui menacent l'hôpital : logiques de rentabilité, gouvernance défaillante, installation d'une médecine à plusieurs vitesses, découragement des personnels, etc.

Aujourd'hui, on assiste à son démantèlement. A titre d'exemple, dans nos quartiers du centre de Paris, la directrice de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) a décidé le transfert des bureaux administratifs du siège de l'AP-HP vers l'Hôtel-Dieu, fermant ainsi presque tous les services de soin de l'hôpital, bien desservi par un important réseau de communication et donc très accessible. Remplacer des services médicaux par des bureaux ne repose que sur une seule logique, avouée par la direction, vendre les immeubles libérés par le siège, situés en face de l'Hôtel de Ville de Paris, et ainsi réaliser une juteuse opération de spéculation immobilière, susceptible de combler très partiellement le déficit de l'AP-HP .

Cette décision traduit une double crise :

Une crise d'identité. Voilà qu'une politique immobilière fait office de politique de santé. Ainsi, comment qualifier une politique de santé qui ferme des services de soin pour y installer des bureaux ? Comment qualifier une politique de court terme fondée sur la spéculation immobilière, avec pour unique logique celle de la rentabilité ?

Une crise de la gouvernance. Au travers de sa décision unilatérale qui condamne à terme l'Hôtel-Dieu sans aucune information préalable ni concertation, la direction de l'AP-HP, sous les ordres du ministère de la santé, illustre parfaitement cette politique systématique de mépris menée par l'actuel gouvernement. Après les enseignants et les juges, le personnel hospitalier est traité sans aucune considération. A ce titre, en évinçant les élus des commissions de surveillance des hôpitaux, la loi Bachelot avait préalablement scellé la coupure entre la vie citoyenne et la santé publique, interdisant tout regard des citoyens sur leur système de santé, laissant aux techniciens, voire aux technocrates le “soin” de conduire des réformes étrangères aux besoins des populations.

Cette crise n'est pas spécifiquement celle de l'Hôtel-Dieu, car tout un système se trouve menacé. Ce qui affecte aujourd'hui l'Hôtel-Dieu n'est que la déclinaison locale d'une voie ouverte à la privatisation du système de santé. Au sein de l'AP-HP, d'autres hôpitaux sont menacés de fermeture, Tenon dans le XX^e arrondissement, Antoine Béclère à Clamart, et de nombreux services partout sur Paris. L'égalité d'accès aux soins prend un mauvais coup. La suite, nous la connaissons, il suffit d'observer certains "exemples" étrangers : faute de pouvoir se faire soigner dans une structure publique près de chez soi, les habitants vont devoir se tourner vers les cliniques et assureurs privés. Bref, se dessine une médecine de confort pour ceux qui ont les moyens, pour les autres la vétusté de l'hôpital public.

L'Hôtel-Dieu, fut récemment promoteur d'une réflexion sur les mutations sanitaires et sociales, porteur d'un projet pour le système de santé de demain, fondé sur les urgences, l'ambulatoire et un hôpital universitaire de santé publique. L'AP- HP, qui voulait en faire "l'hôpital de santé publique de demain", "le symbole de l'innovation et de l'ambition en matière de santé", dixit son ancien directeur général, n'a rien trouvé de mieux à faire que programmer sa fermeture, pour réaliser une opération de spéculation immobilière. Cela illustre parfaitement une société où l'argent est roi, et où l'humain n'est plus au cœur des politiques. Triste avenir pour les générations futures.

hopital et crise economique

L'intégralité du débat avec Gérard Vincent, délégué général de la Fédération hospitalière de France (FHF)., jeudi 8 janvier, à 15 h .

ans un "chat" sur le Monde.fr, jeudi 8 janvier, Gérard Vincent, délégué général de la Fédération hospitalière de France (FHF), revient sur les difficultés rencontrées aujourd'hui par l'hôpital public.
Mash : Comment expliquez-vous la série d'erreurs médicales ou de dysfonctionnements de l'organisation à l'hôpital dont la presse se fait l'écho depuis le 24 décembre ?

Gérard Vincent : Toute activité humaine est faillible. La médecine n'échappe pas à la règle. Il y a donc des erreurs, même parfois des fautes à l'hôpital. Mais il faut savoir qu'elles sont extrêmement limitées en pourcentage (1,5 cas pour 10 000 hospitalisations), et que par ailleurs, l'hôpital est de plus en plus sûr, parce que les personnels sont de plus en plus qualifiés et que les procédures de contrôle interne sont de plus en plus rigoureuses. Il n'empêche qu'il existera hélas toujours quelques cas dramatiques, incompréhensibles pour les personnes concernées et leurs proches, et qu'il faut absolument réduire au maximum.

Lexoprozac : Les Français sont-ils égaux à l'hôpital ?

Gérard Vincent : Oui, par principe, puisque l'hôpital est ouvert à tout le monde, 24 h sur 24, 365 jours sur 365, sans aucune discrimination possible. C'est la grandeur du service public. Mais au-delà la mise en œuvre de la pratique dépend des comportements des professionnels, et l'hôpital est en droit d'attendre de ses personnels, quels qu'ils soient, le respect de cette règle.

pitch : Y a-t-il une différence de traitements selon les zones géographiques où l'on se trouve ?

Gérard Vincent : En fonction de leur localisation, les hôpitaux ne disposent pas tous des mêmes moyens en personnels, pour des raisons à la fois historiques ou qui tiennent aux difficultés de recrutement dans certaines zones. Certains points du territoire sont plus difficilement couverts au regard de l'offre hospitalière, mais on peut dire que grâce à l'amélioration du réseau routier, très rares sont les régions enclavées sur le plan sanitaire. L'objectif de la future loi hospitalière est notamment d'éviter les déserts sanitaires grâce à une meilleure coopération des établissements entre eux, qui devrait permettre aux plus petits d'être aidés par les plus gros, notamment pour les ressources médicales.

Dr_Love : La France s'achemine-t-elle vers la privatisation de l'hôpital public ?

Gérard Vincent : Absolument pas. C'est vrai que la France est le pays qui en Europe a le plus de lits hospitaliers privés et commerciaux.
C'est aussi une chance car cette dualité apporte une émulation qui profite à la qualité des soins. Mais le socle de l'hospitalisation en France est public et doit le rester, car seul l'hôpital public est le garant du respect des valeurs républicaines, et notamment de l'égalité d'accès de tous en permanence.

lolo : Ne pensez-vous pas que la concurrence croissante entre hôpitaux publics et cliniques privées nuit à l'égalité d'accès aux soins ?

Gérard Vincent : Non, cette concurrence est également saine puisqu'elle pousse les hôpitaux publics à être toujours plus performants, et inversement. Les Français ont le choix lorsqu'ils se font hospitaliser, et ils sont contents de cette liberté. Il est vrai que les cliniques ont tendance à se focaliser sur les actes les moins lourds, les moins difficiles et les plus rémunérateurs, et parfois à choisir leurs patients, ce que
ne peut pas faire heureusement l'hôpital public, qui est le garant de l'égalité d'accès de tous les Français à des soins de qualité.

jericho_kane : La mise en accusation des 35 heures concernant les difficultés de l'hôpital tient-elle la route ?

Gérard Vincent : Les 35 heures ont beaucoup perturbé le fonctionnement des hôpitaux lors de leur mise en œuvre. On est maintenant sorti de cette phase difficile, et on peut dire que les 35 heures ne sont plus vraiment un problème, sauf peut-être de manière marginale pour certaines catégories de médecins qui assurent notamment des gardes et des astreintes.

Katia : Y a-t-il vraiment un problème d'effectifs dans les hôpitaux ?

Gérard Vincent : Il n'y a jamais eu autant de personnels dans les hôpitaux publics français. Jusqu'en 2006, les effectifs ont crû régulièrement. Pour la première fois 2007 a enregistré une très légère diminution des effectifs globaux. 2008 devrait voir la poursuite de cette diminution en raison de contraintes budgétaires qui effectivement font planer quelques inquiétudes sur l'emploi à l'hôpital et par conséquent, à terme, sur la qualité des soins et la pérennité du service public hospitalier.

Isabelle_1 : L'entrée en vigueur de la tarification à l'activité est souvent citée comme l'un des facteurs "déstabilisants" pour l'hôpital. Qu'en pensez-vous ?

Gérard Vincent : La tarification à l'activité n'est qu'un moyen de financement qui en lui-même n'est pas de nature à déstabiliser les finances hospitalières. Le vrai problème est celui du niveau de l'enveloppe que la France décide de consacrer à la santé et aux hôpitaux. Lorsque cette enveloppe est insuffisante pour couvrir l'augmentation naturelle des charges, et notamment des salaires, il en résulte des tensions budgétaires qui risquent de se répercuter sur le niveau de l'emploi.

Antoine_P : Doit-on permettre aux infirmières d'effectuer de plus en plus d'actes médicaux pour pallier le manque de médecins ?

Gérard Vincent : Ce que l'on appelle la délégation de tâches au profit des personnels paramédicaux, notamment des infirmières, est un moyen à la fois de revaloriser certains métiers de soins et de pallier les problèmes liés à la baisse du nombre de médecins dans certaines disciplines (anesthésie, ophtalmologie...).

Klong : Comment expliquez-vous le faible niveau de traitement des infirmiers par rapport à leur niveau de responsabilités ?

Gérard Vincent : Dans ce domaine, tout est relatif. La profession d'infirmière a été revalorisée à de nombreuses reprises en l'espace d'une quinzaine d'années. Il est vrai que leur niveau de recrutement et de responsabilité est croissant. C'est la raison pour laquelle il est prévu, à relatif court terme, de reclasser les infirmières dans la catégorie A de la fonction publique, à l'instar des autres professions ayant une
formation universitaire.

Pitch : L'hôpital public n'est-il complètement engorgé aujourd'hui ?

Gérard Vincent : L'hôpital public est effectivement soumis à de fortes pressions, même si la France - et c'est aussi vrai pour l'Allemagne - ne connaît pas de phénomène de listes d'attente scandaleuse (plusieurs mois), comme c'est hélas le cas dans la plupart des pays européens.
Par exemple au Royaume-Uni, il faut plusieurs mois, voire deux ans, pour se faire poser une prothèse de hanche, alors que c'est rarement le cas en France, sauf si vous avez décidé de choisir un chirurgien particulier qui fait l'objet de demandes très importantes. Il n'en reste pas moins que le problème de l'attente aux urgences hospitalières ne s'améliore guère, malgré tous les moyens supplémentaires accordés à ce secteur depuis plus de quinze ans.

La raison tient au fait que les Français s'adressent le plus souvent directement à l'hôpital au lieu de s'adresser à leur médecin de ville pour les cas bénins (bobologie). Mais on peut les comprendre par ailleurs, puisque la médecine de ville s'est en partie désengagée de la permanence des soins, et qu'il est souvent difficile pour un malade ou ses proches d'avoir une réponse en cas d'urgence en dehors de l'hôpital. L'hôpital est malheureusement, sur ce point, victime de son succès.

Camille : Les problèmes de l'hôpital public se résument-il à des questions budgétaires ?

Gérard Vincent : Non, mais l'argent, c'est le nerf de la guerre, et quand on a de l'argent, c'est beaucoup plus facile de résoudre les problèmes. Hélas, le déficit de la Sécurité sociale et la crise économique vont forcément avoir une répercussion sur les moyens des hôpitaux.
Il faudra donc faire preuve d'encore plus d'imagination grâce aux efforts de réorganisation pour répondre à la demande avec des moyens qui vont forcément diminuer.

Hibou : Comment améliorer la qualité des soins à l'hôpital public ?

Gérard Vincent : L'amélioration de la qualité est un combat permanent qui passe à la fois par une bonne organisation, par des procédures rigoureuses, par la formation des professionnels, notamment continue, et par des systèmes d'évaluation qui permettent de vérifier soit les lacunes ou les défaillances, soit les progrès réalisés.

Brancardier : L'hôpital public français est-il un modèle dans le monde ?

Gérard Vincent : Il n'est peut-être pas le modèle, il fait en tout cas partie des modèles que la plupart des pays étrangers nous envient. Et mon engagement au sein de la Fédération européenne des hôpitaux et de la Fédération internationale des hôpitaux me conforte dans l'idée que nous n'avons pas à rougir de notre système.

EDHforever : Que pensez-vous du projet de loi sur l'hôpital de la ministre de la santé, Roselyne Bachelot ?

Gérard Vincent : La FHF a largement inspiré le projet de loi, puisqu'il a été précédé d'un rapport présenté par le sénateur Gérard Larcher, qui était président de la FHF jusqu'en 2004, qui a largement puisé dans nos idées et préconisations. Ce projet de loi globalement nous convient, dans la mesure où il renforce la notion de stratégie hospitalière publique et de plus grande responsabilisation des acteurs au sein de
l'hôpital.

Chat modéré par Raphaëlle Besse Desmoulières

Santé, éthique et argent!

L’hôpital, l’éthique, le gouvernement

Santé, éthique et argent!

Connaissez-vous le Comité Consultatif National d’Ethique pour les Sciences de la Vie et de la Santé? Composé de scientifiques, de médecins, de philosophes, de juristes, de théologiens de toutes confessions, et de journalistes, le CCNE est c’est le seul comité français et international ne dépendant d’absolument aucune autorité de tutelle. Pour plus ample informéconsulter: http://www.ccne-ethique.fr
Le 28 juin 2007 il publie son avis n°101: «Santé, éthique et argent: les enjeux éthiques de la contrainte budgétaire sur les dépenses de santé en milieu hospitalier»
A l’heure ou le Gouvernement, prépare encore son projet de Loi «Hôpital, Patient, Santé, Territoire», je ne peux que vous inviter à a lecture de cet avis (http://www.ccne-ethique.fr/avis.php ) tellement les éléments qu’il contient semblent correspondre à de véritables réponses à un véritable problème.
Seulement voilà! La tarification à l’activité (T2A) de la médecine, de la chirurgie et de l’obstétrique (MCO) des hôpitaux,qui portait sur 50% de l’activité en 2007, est passée à 100% en 2008. En baissant artificiellement les tarifs des activités facturables le gouvernement plonge tous les hôpitaux dans le rouge.
Ce même gouvernement réfléchit aujourd’hui pour étendre cette mesure comptable à toutes les activités de soins et bientôt sociales, et bientôt psychiatriques, etc. etc. alors que tous les experts un peu sérieux, dont ce CCNE,recommandent exactement le contraire.
Pour qui gouverne-t-il?

Quelques remarquespréalablesextraites de cet avis n°101:

«Les auteurs d’une étude publiée par le Fonds Monétaire International signalent que le coût de la santé ne peut être traité à partir de la seule approche comptable. En effet, estiment-ils, la logique de marché ne lui est pas adaptée en raison du risque d’inflation lié à l’asymétrie entre l’offre de soins et de la demande des patients, qui nécessite un arbitrage de l’Etat»…
…«Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), une politique de santé équitable doit non seulement combattre la maladie, mais aussi assurer à la population un minimum de bien-être et d’épanouissement.Or notre pays présente le paradoxe de faire bénéficier ses habitants d’une espérance de vie parmi les plus élevées au monde, mais de compter en même temps des inégalités très importantes au plan sanitaire; «l’espérance de vie des personnes les plus défavorisées se rapproche en France de celle de certains pays du tiers monde»
Qui dit cela? “Manifeste contre la pauvreté” par Martin Hirsch et Jérôme Cordelier, Oh Editions, 2004, 180 p.

Quelques notes de cet avis:

«Négliger la mission sociale de l’hôpital ferait courir le risque d’aggraver ces disparités socio-économiques.»
«De quoi parle-t-on d’ailleurs quand on parle de rentabilité de l’hôpital? Elle ne peut être évaluée comme celle d’une entreprise où les coûts sont équilibrés par les recettes provenant de la vente de biens ou de services. Les clients de cette entreprise sont à la fois capables de les acheter à leur prix véritable, et libres de les acquérir ou non; telle n’est manifestement pas la situation des usagers de l’hôpital.»…
«La préservation du bien commun «santé publique» ne peut pas être comptabilisée comme un «produit» ordinaire: elle est aussi la pierre angulaire d’un service public qui maintient un lien essentiel avec les citoyens; pour la société, le bénéfice de ce lien est inestimable. Son coût n’est d’ailleurs pas aussi exorbitant qu’on le croit au regard de cette mission fondamentale.»…
«Dans certains cas, une dépense initiale peut générer des économies substantielles …On a ainsi pu montrer qu’une prise en charge efficace de la douleur après certaines interventions chirurgicales orthopédiques permet, au prix d’un surcoût initial restant modique, d’améliorer le pronostic fonctionnel à long terme et la “consommation” médicale et kinésithérapeutique secondaire.»…
«Ainsi le manque de structures modernes et spécialisées des accidents vasculaires cérébraux, le faible nombre d’IRM (par rapport à d’autres pays européens) destinés à en faire le diagnostic précoce conduisent à un nombre élevé de patients dépendants, et donc à un bilan très lourd pour l’Assurance Maladie»…
«Il est donc important dans le domaine médical en France de consacrer davantage d’attention et de moyens à la prévention, qui a pris un grand retard dans notre pays.»…

Quelques éléments sur le mode de tarification mis en place par le Gouvernement(T2A)

«Dans les services d’urgence ou de réanimation, le soutien psychologique aux malades, les soins palliatifs ou les dispositifs facilitant l’accueil des handicapés doivent également être financés selon des critères spécifiques; ils représentent une ressource commune pour tous les autres services, et une dotation insuffisante de leur fonctionnement peut compromettre l’efficacité de l’ensemble des activités de l’hôpital.»…
«L’attribution de moyens financiers nouveaux était censée répondre aux besoins de Santé Publique considérés comme prioritaires et insuffisamment dotés comme par exemple les Plans Douleur, Cancer, Maladies Rares ou Alzheimer. Or quelles qu’aient été les bonnes intentions qui président à l’élaboration et à la mise en œuvre de ces plans, ils ont en fin de compte été mis à la charge des établissements hospitaliers et intégrés comme nouvelles dépenses, souvent sans contrepartie dans leurs budgets, donc aux dépens d’activités préexistantes.»…
«La tarification T2A récemment imposée comme nouveau mode réglementaire de tarification dans les hôpitaux publics et privés favorise la maîtrise des dépenses de santé pour des actes effectués dans des services spécialisés (cancérologie, cardiologie, immunologie…). En revanche, en privilégiant la comptabilisation des actes techniques au détriment de l’écoute ou d’examens cliniques longs et précis, elle conduit à considérer comme «non rentables» beaucoup de patients accueillis notamment en médecine générale, en psychiatrie, en gérontologie ou en pédiatrie, dont le coût réel de la prise en charge n’apparaît pas dans la grille de calcul.»…
«Enfin, le poids prépondérant dans les budgets hospitaliers du personnel de soin (près de 80% des sommes) limite évidemment les marges de manœuvre de l’hôpital. Cependant il n’est évidemment pas envisageable de chercher à résoudre les contraintes budgétaires du soin par une réduction d’effectifs de soignants déjà insuffisants,…»

Eléments de conclusion:

«Le concept de rentabilité ne peut s’appliquer à l’hôpital de la même manière qu’à une activité commerciale ordinaire. …»…..«La T2A est conséquente d’une évaluation d’actes techniques effectués au cours de diagnostics ou de soins médicaux ou chirurgicaux. En dehors de ces circonstances, elle s’adapte probablement mal à la prise en charge des maladies chroniques, des soins de suite, des soins palliatifs, des personnes âgées ou des enfants malades ou encore à la reconnaissancedes actions de prévention.»…

Le CCNE recommande

De réintégrer la dimension éthique et humaine dans les dépenses de santé, afin de permettre à l’hôpital de remplir de manière équilibrée l’ensemble de ses missions, et pas uniquement les plus techniques ou les plus spectaculaires.
D’adapter les échelles d’évaluation des activités en vue de traiter de manière appropriée les différentes missions de l’hôpital, et, dans ce but, de développer des modèles spécifiques pour chaque grand objectif: soins relevant d’actes techniques, soins relevant d’actions non instrumentales telles que Prévention, Education pour la Santé, accueil de tous les malades avec préservation de la solidarité et du lien social, enfin recherche et innovation, diagnostic et thérapeutique….
De s’assurer du maintien du lien social pour éviter que la personne ne sombre dans l’exclusion une fois le diagnostic fait et le traitement entrepris. Quelle logique est à l’œuvre, si le succès médical est suivi d’une mort sociale?...
D‘éviter d’affecter des systèmes de cotation (T2A) à des actes dispensés notamment en psychiatrie, en gérontologie, et en pédiatrie, où encore l’écoute et l’examen clinique approfondis... Devraient aussi être jugées selon des critères différents les autres missions de service public de l’hôpital, que la T2A n’est pas en mesure d’évaluer et donc de coter correctement….
«La question éthique posée par l’examen de la dimension économique du soin explore la tension entre l’autonomie et la solidarité, entre la liberté individuelle et le bien public. Cette tension ne peut recevoir de réponse que dans la recherche d’équité, c’est-à-dire dans la justice».

Conclusion

Un certain nombre de missions de service public doivent être financées globalement, alors que le projet actuel consiste à démembrer l’ensemble de ses missions pour préparer une vente à la découpe de l’hôpital public!

Le Gouvernement provoque la baisse artificielle des actes facturables, place l’hôpital en déficit, met en accusation les gestionnaires pour justifier la miseen place les actionnaires privés qui gèreront toute la couverture santé. Pour faciliter la tâche il transfère les charges médico-sociales sur les départements(impôts locaux) et l’assuré social, le contribuable, le malade, le précaire, n’auront plus qu’à payer, les cotisations sociales, l’assurance privée, la mutuelle, les impôts locaux majorés, les forfaits,divers, le dépassement d’honoraires etc., etc..

Les parlementaires qui voteront la Loi HPST tourneront le dos aux intérêts des citoyens? Alors, pour qui roulent-ils?

Alors? On se bouge?

Gardarist

Pénurie de moyens financiers et humains

Pénurie de moyens financiers et humains
Inquiétude pour l’hôpital public

Mise en ligne : 5 janvier 2009

La loi « Hôpital, patients, santé et territoires » est discutée ce mois-ci au Parlement. Elle suscite beaucoup d’inquiétudes, chez les professionnels de la santé comme chez les usagers. En témoigne notre dossier, qui leur donne la parole (médecins, infirmières, patients) et revient sur les principaux maux de l’hôpital public. Le secteur privé, lui, se porte bien…

L’hôpital public est malade, tout le monde s’accorde à le reconnaître, même si les avis divergent sur la cause de ses maux et les solutions pour y remédier. Sous-financé depuis de nombreuses années, il accuse un déficit cumulé de 660 millions d’euros.
Pour 2009, l’objectif d’évolution des dépenses hospitalières est fixé à 3,1 %, alors que la Fédération hospitalière de France (Fhf) réclame au moins 4,15 %. Pour équilibrer les budgets, souligne cette dernière, « les établissements devront prendre des mesures de réduction de l’emploi et de la masse ­salariale ». Elle chiffre à 20 000 le nombre de suppressions d’emplois néces­saires pour revenir à l’équilibre budgétaire.

Le service public démantelé

Le déficit va s’aggraver : en 2012, le secteur public appliquera les mêmes tarifs que le secteur privé. Selon la Fhf, cette convergence tarifaire, qui met les deux secteurs en concurrence, entraînera une baisse de 30 % des budgets hospi­taliers, « ce qui provoquerait un véritable démantèlement du service public ».
Est-ce là le but recherché  ? D’autant que, dorénavant, les aides accordées aux établissements déficitaires ­seront conditionnées à la signature de contrats de retour à l’équilibre.

L’asphyxie budgétaire accrédite l’idée d’un hôpital public dépensier. Or, depuis vingt ans, la part des dé­penses d’assurance-maladie qui lui est consacrée n’a fait que baisser, passant de 42 à 34 %. C’est ce que constate la Cour des comptes dans son rapport 2007 : « Les dépenses des établissements anciennement sous dotation globale sont inférieures de 187 millions d’euros à l’objectif, alors que celles des cliniques privées dépassent l’objectif de 168 millions d’euros [1]. »

Un gage d’égalité des soins

L’hôpital s’appauvrit à tous points de vue : les manques budgétaires entraînent le manque de personnel, paralysent les investissements. Il est facile ensuite de constater la non-performance ou les défaillances en matière de sécurité de certains services pour réclamer leur fermeture. On va ainsi à contre-courant du besoin de proximité exprimé par les usagers – et que les progrès de la médecine (notamment la chirurgie à distance) rendent possible. Au demeurant, la pénurie budgétaire fragilise l’ensemble du système : les accidents de radiothérapie ont été particulièrement graves à Epinal et à Toulouse, mais des déficiences ont été mises en évidence dans de très nombreux hôpitaux. Et pourtant, malgré ses problèmes, l’hôpital public reste une valeur sûre plébiscitée par 81 % des Français [2]. Surtout parce qu’il permet l’égalité de l’accès aux soins. Le service public hospitalier maintient en effet ce principe alors même que les inégalités s’installent dans le reste du système.

Maïté Pinero

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[1] Rapport de la Cour des comptes sur la Sécurité sociale, septembre 2007, p. 88-89.

[2] Sondage Tns-Sofres publié en mai 2008.

A Paris, l'hôpital public dénonce un "étranglement financier délibéré"

C'est une première dans l'histoire de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) : l'ensemble des présidents des comités consultatifs médicaux (CCM) des 40 hôpitaux de l'AP-HP ont adressé une lettre ouverte à la ministre de la santé, Roselyne Bachelot, pour dénoncer "l'étranglement financier délibéré" de leurs établissements. Représentant les 15 000 médecins de l'AP-HP, ces élus s'alarment des "restrictions budgétaires sans objectifs médicaux" qui aboutissent "à une paupérisation de nos hôpitaux et un découragement de l'ensemble des personnels qui y travaillent". La ministre de la santé les a rencontrés, vendredi 14 novembre, ainsi que l'ensemble du personnel de direction de l'AP-HP.

L'initiative des présidents des CCM est d'autant plus notable qu'elle provient de médecins ayant tous accepté le principe de la gestion médico-économique qui s'impose désormais à l'hôpital : ils sont pour la plupart à la tête des nouveaux pôles (réunion de services pour mutualiser les moyens) et mettent en oeuvre la tarification à l'activité (T2A, qui conditionne le financement des hôpitaux au nombre d'actes cliniques effectués). Mais l'enthousiasme des débuts a fait place au désenchantement. "On se sent mal, explique Laurent Brochard, président du CCM du CHU Henri Mondor, à Créteil (Val-de-Marne). On ne voudrait pas être victimes d'un marché de dupes, en ne gérant que la pénurie."

Bénéficiant d'un budget de 6 milliards d'euros, l'AP-HP est sous tension budgétaire permanente : d'ici à 2012, 300 millions d'euros devront être économisés au titre des "efforts de convergence""D'année en année, on nous oppose des plans de redressement de plus en plus drastiques, explique le Pr Denis Devictor, président de la collégiale des présidents de CCM. On nous rogne du personnel médical et paramédical en permanence. On ne peut plus travailler, les files d'attente de malades s'allongent." (réduction des coûts structurels). Dans les services, cette contrainte est vécue comme une logique de rationnement.

Au ministère de la santé, on récuse l'idée d'un "étranglement financier des hôpitaux". En 2009, leur dotation budgétaire augmentera de 2,3 milliards d'euros pour la France entière. La spécificité de l'AP-HP, qui accueille un nombre croissant de personnes précaires et âgées, sera prise en compte par la réforme "Hôpital, patients, santé, territoire", fait valoir l'entourage de M^me Bachelot. La T2A sera majorée en fonction d'un critère de précarité et de la sévérité des pathologies prises en charge.

Il faut donner les moyens aux hôpitaux

Interview
« Il faut donner les moyens aux hôpitaux »

Mise en ligne : 5 janvier 2009

Claude Évin, ancien ministre de la Santé, président de la Fédération hospitalière de France.

Le déficit hospitalier public atteint 660 millions d’euros. Qu’en pensez-vous  ?
Le vote d’un Ondam [1] hospita­lier à 3,1 %, inférieur de 1 point à ce qui serait nécessaire pour main­tenir les moyens des hôpitaux mais aussi pour appliquer les mesures salariales décidées par le gouvernement, va ­mécaniquement aggraver les déficits.
La Fhf plaide depuis toujours pour l’adoption d’un niveau réaliste de progression de l’Ondam et pour une maîtrise des causes de sa progression.

Vous chiffrez à 20 000 les suppressions de postes nécessaires à un retour à l’équilibre budgétaire. Le personnel va-t-il devenir une variable d’ajustement  ?
Le chiffre de 20 000 n’est qu’une traduction du besoin de financement des hôpitaux. Il faut être lucide : si le personnel représente 70 % des budgets, et si les autres postes de dépenses sont contraints, il est difficile de ne pas toucher à la masse salariale…
Les pouvoirs publics doivent adopter un langage clair, de vérité et de courage, ou donner aux hôpitaux les moyens budgétaires de fonctionner avec leurs effectifs actuels.

Depuis l’entrée en vigueur de la tarification à l’activité (T2A), vous réclamez la reconnaissance des missions de service public. Avez-vous été entendu  ?
Hélas non, et ce refus est assez incompréhensible. Au nom d’une idéologie du «  tout-tarifaire  », on n’a toujours pas, après cinq années, valorisé de manière raisonnable la prévention, l’accueil des urgences, les capacités de réponse aux crises sanitaires, la prise en charge de la précarité… Les ­études demandées par l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) à notre initiative n’ont quasiment pas été entreprises.
Cette situation est d’autant plus grave qu’elle alimente une polémique absurde sur les supposés «  surcoûts  » du service public hospitalier.

Pour quelles raisons la convergence des tarifs est-elle impossible entre le public et le privé lucratif  ?
Parce qu’ils ne font pas les mêmes choses  ! En fait, la concurrence n’existe que sur moins d’une centaine de Ghs [2] : pour les autres, souvent peu rentables, seul le service public est là  !
Quant aux contraintes, elles ne sont pas les mêmes non plus, qu’il s’agisse du statut du personnel ou du Code des marchés publics. Pour une comparaison équitable, il faut tenir compte de tous ces facteurs.

Que pensez-vous de l’extension du privé lucratif  ?
La prise de contrôle d’un nombre croissant de cliniques par des grands groupes étrangers ne peut laisser indifférent. Leurs exigences de rentabilité très élevées peuvent conduire à des abandons d’activités, alors que les schémas d’organisation sanitaire sont construits sur l’hypothèse que l’ensemble des établissements continueront à fonctionner.
Cela est d’autant plus inquiétant que des missions de service public pourront demain être confiées à des cliniques commerciales. Un abandon brutal aurait donc de graves consé­quences pour la santé publique, car on ne peut demander aux hôpitaux publics de remplacer immédiatement une offre privée défaillante. Il faut donc construire un mécanisme juridique qui garantisse la pérennité de ces activités.

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[1] Ondam : objectif national de dépenses d’assurance-maladie.

[2] Le « groupe homogène de séjour » (Ghs) est censé couvrir les dépenses liées à l’hospitalisation de chaque malade. Les 12 000 maladies recensées sont regroupées en 778 Ghs.

La tarification à l’activité
La tarification à l’activité, ou T2A, attribue à tous les établissements une allocation de ressources fondée sur la mesure de leur activité.
Chaque maladie, chaque patient est affecté d’un coefficient de financement. Le nombre d’interventions conditionne donc le budget de l’établissement, ce dernier se voyant ainsi rémunéré en fonction de son activité. Conséquence : les malades et les affections les plus rentables sont privilégiés.
Le rapport* du Comité d’évaluation de la tarification à l’activité de février 2008 relève les « effets non désirables » de ce principe tarifaire : « un risque moral – fournir des soins surcotés à des patients souffrant de maladies n’exigeant pas de tels traitements  ; inversement, gagner en productivité en restreignant l’intensité des soins pour les patients les plus lourdement atteints  ; le risque de sélection pure et simple des patients en écartant de la patientèle ceux qui ne seraient pas source d’une rémunération jugée satisfaisante ».
* Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), n° 76, février 2008.