Plan hôpital 2009. © La Documentation française Photo : Philippe Graffion/Photologo
Les signes d’une crise du système hospitalier sont manifestes : situation financière dégradée, personnels insuffisants, répartition géographique inadaptée, urgences engorgées, etc. Vieillissement de la population et hausse du nombre des malades chroniques renforcent encore le besoin de réformes.
Depuis longtemps des réformes ont pourtant été engagées
Une ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée a créé 26 agences régionales de l’hospitalisation (ARH) chargées de :
- l’organisation de l’hospitalisation publique et privée, avec, en particulier, l’élaboration des schémas régionaux de l’organisation sanitaire (SROS). Les ARH ont le pouvoir de suspendre ou de retirer des autorisations d’activité, ou d’en modifier le contenu.
- la répartition des enveloppes financières régionales entre les établissements publics et privés en tenant compte de l’activité de chacun et des objectifs négociés chaque année avec eux.
Une ordonnance du 4 septembre 2003 portait "simplification de l’organisation administrative et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d’établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux". Elle a été prise dans le cadre du "plan hôpital 2007" qui, outre un programme d’investissements, comportait des mesures destinées à "moderniser complètement les modalités du fonctionnement interne de l’hôpital". Ce plan a renforcé le pouvoir des agences régionales de l’hospitalisation (ARH) et modifié les règles de la "gouvernance hospitalière", notamment pour corriger le cloisonnement dans le pilotage des établissements entre responsables administratifs et médicaux.
Le "plan hôpital 2008-2012", prévoit la poursuite du programme d’investissement en insistant sur la mise aux normes de sécurité des établissement et veut favoriser une meilleure performance économique des établissements de santé.
En même temps que ce nouveau plan était lancé, les pouvoirs publics chargeaient une commission présidée par Gérard Larcher de piloter une concertation avec l’ensemble des acteurs du système de santé sur les missions de l’hôpital après avoir établi un état des lieux.
La "commission Larcher" a remis le 10 avril 2008 son rapport au Président de la République qui en a approuvé l’essentiel des orientations et qui a, dans une déclaration faite le 17 avril 2008, demandé que sur cette base un texte législatif soit rapidement adopté.
Le contenu de la nouvelle réforme
Présentée comme la poursuite indispensable des réformes précédentes, la nouvelle réforme s’est traduite par la "loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires". Cette loi a été promulguée le 21 juillet 2009 et son titre 1er, intitulé " Modernisation des établissements de santé", est consacré à la réforme de l’hôpital. Les innovations se structurent autour des axes suivants :
- Une collaboration accrue entre établissements de santé
La création de communautés hospitalières de territoire, qui était la proposition phare du rapport Larcher, vise à favoriser le développement de complémentarités et les rapprochements entre hôpitaux publics autour de projets pertinents en termes d’activité médicale. Ces communautés peuvent se décliner en plusieurs niveaux : plate-forme de proximité pour la prévention, les secours d’urgence et certains soins, hôpital de référence équipé d’unités de chirurgie, d’une maternité et d’une unité de réanimation ainsi que de plusieurs unités de médecine spécialisée et hôpital de recours ultra spécialisé pour la prise en charge des cas les plus complexes (les centres hospitalo-universitaires-CHU).
Des établissements publics et privés pourront mettre en commun des matériels et collaborer davantage au sein de groupements de coopération sanitaire (GCS) dont la création est simplifiée. La participation des cliniques privées aux missions de service publicService publicActivité d’intérêt général prise en charge par une personne publique ou par une personne privée mais sous le contrôle d’une personne publique. On distingue les services publics d’ordre et de régulation (défense, justice...), ceux ayant pour but la protection sociale et sanitaire, ceux à vocation éducative et culturelle et ceux à caractère économique. Le régime juridique du service public est défini autour de trois principes : continuité du service public, égalité devant le service public et mutabilité (adaptabilité). sera assortie de l’obligation de proposer une offre continue de soins au tarif sécurité sociale et de participer à la permanence des soins.
Les établissements de santé peuvent créer un nouveau type de fondation, la fondation hospitalière, permettant de faciliter le rapprochement entre le monde hospitalier, notamment les centres hospitaliers universitaires, et le monde de l’industrie, pour établir et travailler sur des projets de recherche communs.
A l’échelon régional les Agences régionales de santé (ARS) coordonneront l’ensemble des politiques de santé (hôpital, médecine de ville, santé publique et prévention). Elles se substituent à un certain nombre d’organismes dont les Agences régionales de l’hospitalisation (ARH), les DRASS et DDASS (direction régionale et départementale de la santé), et les caisses régionales d’assurance maladie (CRAM).
- Une nouvelle "gouvernance" de l’hôpital
Le conseil d’administration de l’hôpital, traditionnellement présidé par un élu local, est supprimé. Il est remplacé par un Conseil de surveillance qui fixe les grandes orientations stratégiques de l’établissement et en contrôle l’activité. Y siègeront des élus, des représentants des usagers et des personnels de l’établissement. Ce conseil de surveillance aura accès à tous les documents concernant la gestion de l’hôpital et à toutes les décisions. Il approuvera les comptes de l’établissement et se fera présenter un rapport annuel sur l’activité de l’établissement et sur sa contribution à l’offre de santé du territoire.
Le seul organe de décision sera le directoire présidé par un directeur nommé selon le type d’établissement par décret pris en Conseil des ministresConseil des ministresFormation collégiale réunissant l’ensemble des ministres. ou par un arrêté pris par le Directeur général du centre national de gestion, sur proposition du Directeur général de l’Agence Régionale de la Santé (ARS) et après avis consultatif du Président du Conseil de surveillance. Le directoire comprend sept membres, ou neuf pour les CHU. Il est composé de membres du personnel de l’établissement. En plus du directeur, président du directoire, il comprend obligatoirement le président de la Commission médicale d’établissement, vice-président, et le président de la Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. Les autres membres du directoire sont nommés par le directeur. Dans les CHU, le président de la Commission médicale d’établissement est premier vice-président du directoire, car il existe également un vice-président doyen, directeur de l’unité de formation et de recherche médicale ou président du comité de coordination de l’enseignement médical.
La majorité des membres du directoire sont donc nommés par le directeur qui voit par ailleurs son autorité confortée face à celle des chefs de service. C’est lui qui porte la responsabilité de la politique générale de l’établissement et qui, après avis de la Commission médicale d’établissement (assemblée représentant toutes les catégories professionnelles de l’hôpital public), met en oeuvre le projet médical.
Il se voit cependant assigner des objectifs par le directeur général de l’ARS qui servent de base à son évaluation.
- Des mesures visant à renforcer l’attractivité de l’hôpital pour les médecins
Un nouveau statut contractuel doit être créé pour les médecins. Il s’agit d’offrir de nouvelles perspectives de rémunération aux praticiens désireux de s’impliquer activement dans la vie de l’hôpital. Le contrat inclut des modulations de rémunérations sur la base d’objectifs et d’engagements individuels du praticien, notamment de son volume d’activité. L’un des articles de la loi prévoit de pouvoir intéresser financièrement les praticiens et les autres personnels aux résultats de leur pôle.
Les critiques, inquiétudes et oppositions
Tout au long de la procédure parlementaire qui a abouti au vote de la loi, le débat a été ponctué par des manifestations de médecins ou des personnels hospitaliers relayés par les principales organisations syndicales.
Les réticences face à la réforme proposée se sont cristallisées d’une part autour de la question des nouveaux pouvoirs des directeurs et des Agences régionales de santé, d’autre part autour des mesures visant à des regroupements d’établissements pour rationaliser l’offre hospitalière.
Concernant la gouvernance de l’hôpital, les craintes qui s’expriment dans le personnel médical portent sur la logique qui, pour eux, risque de conduire les directeurs d’hôpitaux, non médecins nommés par le pouvoir politique, à d’abord rechercher des résultats économiques au détriment de considérations médicales plus coûteuses.
Pour les opposants au texte, les pouvoirs donnés aux Agences régionales de santé (ARS) et la création des Communautés hospitalières de territoire (CHT) ont pour objectif premier de faciliter les économies budgétaires en transférant ou en supprimant certaines activités des hôpitaux locaux sans que soit garanti d’accéder aussi facilement à des services équivalents.
Enfin de nombreux médecins hospitaliers se déclarent hostiles à la mise en place d’un système de rémunération en partie fondé sur leur taux d’activité.
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