L'enjeu décisif de la sécurité des soins

epuis quelques semaines, l'hôpital a été mis en cause par le décès de plusieurs malades. Il faut aborder ces événements dramatiques sur un registre qui dépasse celui de l'émotion et permette de cerner avec sérénité les causes des dysfonctionnements et des défaillances, réelles ou perçues, de notre système de soins.

Inacceptables, de tels événements ne sont pas exceptionnels. D'après une enquête européenne récente auprès de malades et de leurs familles, ils sont liés aux médicaments dans 23 % des cas, à des retards ou erreurs de diagnostic (22 %), à un problème de communication (17 %), à un acte chirurgical (12 %), un équipement ou une innovation (12 %), ou une infection nosocomiale (9 %). Ces chiffres restent néanmoins des estimations.

Le risque zéro n'existe pas et n'existera jamais en médecine, d'autant que le progrès est corrélé à l'apparition de risques nouveaux. Les soins font appel à des métiers toujours plus nombreux, à une organisation de parcours de soins com-plexes, à des procédures exigeantes et à des circuits multiples (médicaments, matériel, transfusion, examens biologiques, imagerie...). Cette complexité génère des risques dont les professionnels de santé ont conscience. Ils luttent contre ces risques en toute transparence avec leurs pairs et en dialoguant avec les malades.

Faire de la gestion du risque est efficace. Les résultats en témoignent déjà dans certaines spécialités médicales. Ainsi, les accidents anesthésiques ont été divisés par 10 de 1980 à 2000. De même, la prévalence des infections nosocomiales a diminué de 12 % entre 2001 et 2006.

Dans les débats actuels, il est impératif de récuser les solutions toutes faites dont la pertinence est limitée. Ce n'est pas en multipliant les procédures, les dispositifs de déclaration exhaustive, ou les mécanismes de sanction, que les événements indésirables graves diminueront. Ces outils ont leur importance, mais si l'objectif est d'éviter que des situations dramatiques se reproduisent, l'important est d'analyser les dysfonctionnements, de les comprendre pour pouvoir agir sur leurs causes.

IDENTIFIER LES RISQUES ET LES ERREURS

Dans ce contexte, la Haute Autorité de santé (HAS) promeut une démarche de maîtrise des risques, en association avec les usagers, les professionnels de santé et l'ensemble des institutions publiques en charge de la sécurité des soins. En amont du soin, elle diffuse des recommandations professionnelles et contribue à la qualité et à la fiabilité des processus de soins ; en aval, elle met en place des dispositifs encourageant les professionnels à identifier a posteriori les risques ou les erreurs qui surviennent dans leurs pratiques, et les engagent à apporter les améliorations nécessaires. Tout au long du parcours de soin, la HAS veille à donner aux usagers une place essentielle dans l'amélioration de la qualité. La combinaison de ces orientations a pour objectif de généraliser, dans les pratiques professionnelles quotidiennes, une culture de la gestion du risque.

Ainsi, la mise en oeuvre de la nouvelle version de la procédure de certification des établissements de santé permettra, dès 2010, d'opposer aux établissements une liste de pratiques exigibles prioritaires : circuit du médicament, identification des patients, prévention des infections nosocomiales, existence de "check-lists" avant toute opération chirurgicale. Enfin, parce qu'on ne saurait agir avec pertinence sur ce qu'on ne mesure pas, un travail sur le développement d'indicateurs de sécurité des soins donnera des premiers résultats dès juin. Cette ambition s'incarne aussi dans le cadre de l'obligation d'évaluation des pratiques professionnelles, notamment à travers les programmes d'accréditation centrés sur les spécialités à risque.

Il convient de relever que la France a une meilleure performance que les pays voisins, selon plusieurs études. L'une d'elles (Health Affairs, Nolte et Mc Kee, 2008) révèle que la France est au premier rang pour la réduction de la mortalité due aux conditions de soins. Pour autant, il ne faut pas diminuer la pression en faveur de la qualité, donc de la sécurité. Eradiquer l'accident évitable est le seul moyen d'améliorer l'efficacité d'un système de santé.