Comment aider l'hôpital à changer ?

GUY VALLANCIEN EST PROFESSEUR D'UROLOGIE À L'UNIVERSITÉ PARIS-DESCARTES.

L'hôpital souffre, l'hôpital agonise, l'hôpital se meurt ! Mais quels établissements de soins publics enterre-t-on ainsi à grand renfort de discours populistes récupérés par des médias avides de drames ? De quelle politique fait-on le procès à charge pour mieux défendre ses propres intérêts ? Rien ne ressemble moins à un petit hôpital local distribuant des soins de proximité que le mastodonte de technologie qu'est devenu le centre hospitalo-universitaire ou que l'hôpital psychiatrique de secteur vivant sur ses seuls personnels soignants ? Hôpital, nom générique qui recouvre des missions et des réalités entrepreneuriales très différentes aux résultats financiers variés allant du déficit aggravé en dizaines de millions d'euros aux bénéfices pour certains d'entre eux. Faut-il rappeler que 54 % des hôpitaux sont à l'équilibre financier, en particulier en province où la dimension moyenne des établissements est plus propice à l'efficience. L'appellation avec un grand H est trompeuse : l'assurance d'un égal accès et d'une égale qualité des soins pour tous sans discrimination d'argent, de lieu ou d'information n'est qu'un voeu pieux.

Refusant de voir la réalité en face, nous nous gaussons de fausses vérités accumulées, traduction réductrice de la peur du changement. Nous soupçonnons les décideurs de vouloir abattre le dernier rempart du service public à la française, de fait de plus en plus dispendieux mais de moins en moins efficace. Nous n'acceptons pas de passer de la notion d'hôpital hospice à celle d'hôpital entreprise. Or c'est bien la question du management qui est aujourd'hui brutalement posée, si l'on veut rendre l'hôpital efficient. Il ne s'agit pas de faire des économies sur le dos des malades, mais d'éviter la dispersion et le gâchis. Lancer des projets médicaux cohérents et rétablir l'équilibre des comptes hospitaliers sont les priorités absolues.

Entreprise : « communauté humaine au service d'une production de biens ». Que produit l'hôpital si ce n'est la santé, ce bien supérieur le plus recherché ? En guérissant ou en soulageant, les personnels hospitaliers accomplissent une tâche difficile ; mais cessons de croire que seules les infirmières sont dévouées et admirables et que seuls les médecins sont compétents. Dans toute entreprise respectable, les personnels sont aussi dévoués et efficaces. A force de parier sur la seule bienveillance, nous ne réglerons pas la question de l'organisation des hôpitaux, pivot de l'amélioration de la qualité du service rendu aux malades et blessés. 100.000 personnels recrutés en un peu plus de dix ans, 1.000 praticiens hospitaliers de plus chaque année depuis vingt-cinq ans (13.000 en 1983, plus de 40.000 en 2008). Nulle administration n'a reçu autant en ressources humaines et il en faudrait encore davantage ! Il n'y a pas un hôpital, mais des hôpitaux : dans certains, on travaille en flux tendu, alors que dans d'autres on ronronne. L'esprit d'équipe s'arrête à la porte des bureaux : chaque médecin chef de service veut garder son personnel décompté sur le nombre de lits qui ne traduit en rien la charge de travail.

Les politiques médicales valsent au gré des administrations et des commissions innombrables qui distraient les soignants de leur métier premier. Deux indicateurs simples devraient faire frémir le plus médiocre des manageurs : comment peut-on accepter de faire attendre jusqu'à midi un malade qui a un rendez-vous de consultation à 9 heures ? Nul ne répond, ni ne s'excuse. Comment certains professeurs parmi les plus connus peuvent-ils oser venir serrer la main de leur opéré payant en privé une somme rondelette pour ensuite filer faire autre chose en laissant leur assistant opérer à leur place mais en n'oubliant surtout pas de signer le compte rendu ? Quand une autorité remettra de l'ordre dans ce gigantesque capharnaüm sanitaire où chacun fait ce qu'il veut tout en se plaignant d'être sous la pression des directeurs ?

L'hôpital souffre d'incapacité chronique à se réformer, maladie dégénérative mortelle à terme. Il n'y a pas d'autre solution que de lui perfuser par voie intraveineuse une très forte dose d'aide au changement, tout en révisant son organigramme de décision et d'action. En un mot, il faut traiter l'hôpital comme une entreprise, certes de service public, mais comme une entreprise d'abord. Tous nos voisins l'ont compris, pourquoi les Français s'y opposeraient-ils, sauf à écouter les chantres du statu quo qui scient la branche sur laquelle ils sont assis ? Nos concitoyens demandent à être bien soignés, ce qui implique compétence et humanité. Peu importe quel établissement de soins les accueille du moment que la qualité soit au rendez-vous à un prix raisonnable. La pédagogie du changement manque cruellement. Faire comprendre les enjeux sans parti pris, afin d'amener les acteurs à se mobiliser tant individuellement que collectivement sans crainte de l'avenir, est une urgence.

Les chantiers à ouvrir sont colossaux : révision de la politique immobilière des 60 millions de mètres carrés des terrains hospitaliers publics d'une valeur de 36,5 milliards d'euros, révision de l'offre de soins graduée selon le plan Hôpital patient santé territoire et amplification des partenariats public-privé et des relais avec la médecine de ville, révision de la gouvernance interne plus proche des acteurs et mieux déléguée, révision des politiques salariales afin de mettre en phase la tarification à l'activité et des rémunérations à la performance, développement accéléré de l'informatisation, seul moyen de connaître la production de soins dans ses détails et d'en améliorer la qualité par une évaluation continue.

Tels sont les travaux à ne pas reporter d'un jour, d'une heure, d'une minute ! Nous savons quoi faire, encore faut-il avoir le courage d'agir et ne pas céder aux premières menaces. Il y va de la survie de l'hôpital dont aucun de nous ne veut la mort, mais au contraire, la résurrection afin de lui rendre sa place de service public de haut niveau dévolu aux malades, mais adapté à son temps.