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Le démantèlement de l'hôpital public

2011-04-03T08:39:00.000+02:00

Nous savons tout l'attachement que portent les habitants à leur hôpital, service public le plus apprécié des Français et pierre angulaire de notre système de santé. Or, force est de constater qu'il se trouve aujourd'hui à la croisée des chemins, d'une part devant évoluer pour faire face à de profondes mutations sanitaires et sociales, d'autre part confronté à un démantèlement rarement vu auparavant. Situé en plein cœur de Paris, l'Hôtel-Dieu, qui accueille annuellement 120 000 urgences et 350 000 consultations (60 % des consultants venant d'Ile-de-France, hors Paris) illustre de façon particulièrement emblématique cette situation.

Pour s'adapter et promouvoir la médecine du XXI^e siècle, l'hôpital public se doit d'opérer une mutation. La chronicisation de certaines maladies comme le cancer, l'apparition de nouveaux traitements, le vieillissement de la population, le développement important de certaines pathologies, diabète, obésité, sont autant de bouleversements qui appellent de nouvelles prises en charge et impliquent une vaste réorganisation de l'hôpital. Face à ces évolutions, la prise en charge des personnes dans leur cadre de vie et le développement des soins ambulatoires, gages de la réduction des hospitalisations conventionnelles, sont autant de défis à relever.

Pour être efficace, une politique de santé publique ambitieuse se doit de réfléchir à une meilleure articulation entre l'hôpital et les acteurs de santé du territoire, comme le champ médico-social, ou la médecine de ville. Elle se doit de développer également des actions de prévention, de dépistage, de suivi "personnalisé" des patients à risque. Enfin, à l'heure où l'accroissement des inégalités fragilise notre société, plus que jamais, l'indispensable égalité d'accès aux soins doit être au cœur d'une nouvelle politique de santé.

Bien que fondamentales, ces questions d'avenir sont éclipsées par une brutale politique de mise à mal de l'hôpital public.

On savait déjà l'hôpital public en danger. Dès 2008, dans le contexte du vote de la loi Bachelot, des mouvements réunissant professionnels et personnalités reconnues (comme Sauvons l'hôpital, ou le Mouvement de défense de l'hôpital public) avaient largement relayé et commenté les dangers qui menacent l'hôpital : logiques de rentabilité, gouvernance défaillante, installation d'une médecine à plusieurs vitesses, découragement des personnels, etc.

Aujourd'hui, on assiste à son démantèlement. A titre d'exemple, dans nos quartiers du centre de Paris, la directrice de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) a décidé le transfert des bureaux administratifs du siège de l'AP-HP vers l'Hôtel-Dieu, fermant ainsi presque tous les services de soin de l'hôpital, bien desservi par un important réseau de communication et donc très accessible. Remplacer des services médicaux par des bureaux ne repose que sur une seule logique, avouée par la direction, vendre les immeubles libérés par le siège, situés en face de l'Hôtel de Ville de Paris, et ainsi réaliser une juteuse opération de spéculation immobilière, susceptible de combler très partiellement le déficit de l'AP-HP .

Cette décision traduit une double crise :

Une crise d'identité. Voilà qu'une politique immobilière fait office de politique de santé. Ainsi, comment qualifier une politique de santé qui ferme des services de soin pour y installer des bureaux ? Comment qualifier une politique de court terme fondée sur la spéculation immobilière, avec pour unique logique celle de la rentabilité ?

Une crise de la gouvernance. Au travers de sa décision unilatérale qui condamne à terme l'Hôtel-Dieu sans aucune information préalable ni concertation, la direction de l'AP-HP, sous les ordres du ministère de la santé, illustre parfaitement cette politique systématique de mépris menée par l'actuel gouvernement. Après les enseignants et les juges, le personnel hospitalier est traité sans aucune considération. A ce titre, en évinçant les élus des commissions de surveillance des hôpitaux, la loi Bachelot avait préalablement scellé la coupure entre la vie citoyenne et la santé publique, interdisant tout regard des citoyens sur leur système de santé, laissant aux techniciens, voire aux technocrates le “soin” de conduire des réformes étrangères aux besoins des populations.

Cette crise n'est pas spécifiquement celle de l'Hôtel-Dieu, car tout un système se trouve menacé. Ce qui affecte aujourd'hui l'Hôtel-Dieu n'est que la déclinaison locale d'une voie ouverte à la privatisation du système de santé. Au sein de l'AP-HP, d'autres hôpitaux sont menacés de fermeture, Tenon dans le XX^e arrondissement, Antoine Béclère à Clamart, et de nombreux services partout sur Paris. L'égalité d'accès aux soins prend un mauvais coup. La suite, nous la connaissons, il suffit d'observer certains "exemples" étrangers : faute de pouvoir se faire soigner dans une structure publique près de chez soi, les habitants vont devoir se tourner vers les cliniques et assureurs privés. Bref, se dessine une médecine de confort pour ceux qui ont les moyens, pour les autres la vétusté de l'hôpital public.

L'Hôtel-Dieu, fut récemment promoteur d'une réflexion sur les mutations sanitaires et sociales, porteur d'un projet pour le système de santé de demain, fondé sur les urgences, l'ambulatoire et un hôpital universitaire de santé publique. L'AP- HP, qui voulait en faire "l'hôpital de santé publique de demain", "le symbole de l'innovation et de l'ambition en matière de santé", dixit son ancien directeur général, n'a rien trouvé de mieux à faire que programmer sa fermeture, pour réaliser une opération de spéculation immobilière. Cela illustre parfaitement une société où l'argent est roi, et où l'humain n'est plus au cœur des politiques. Triste avenir pour les générations futures.

Neuf cents accidents médicaux, en moyenne, surviennent chaque jour dans les hôpitaux

2010-11-27T19:23:00.002+01:00

Neuf cents accidents médicaux, en moyenne, surviennent chaque jour dans les hôpitaux et cliniques français, révèle la deuxième enquête nationale sur les événements indésirables graves liés aux soins (Eneis), publiée par le ministère du travail et de la santé. Sur ce total, quatre cents seraient "évitables" estime le rapport. Ce résultat élevé est proche de celui de 2004.

Chaque année, ce sont donc entre 275 000 et 395 000 "événements indésirables graves" (EIG) qui surviendraient dans les établissements hospitaliers français, estime l'étude. "Globalement, ça n'est pas brillant", convient Philippe Michel, directeur du Comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA), coauteur de l'étude réalisée avec la Drees (évaluation et statistique). "Mais cela ne doit pas masquer les progrès qui ont été faits, par exemple en anesthésie-réanimation ou contre les infections nosocomiales, c'est-à-dire contractées à l'hôpital", tempère-t-il.

Les EIG évitables (de 160 000 à 290 000 par an) sont ceux "qui n'auraient pas eu lieu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de leur survenue". "Vingt pour cent des EIG évitables survenus à l'hôpital ou en clinique sont associés à des médicaments (...). Ils sont en cause dans quasiment la moitié des cas d'EIG ayant entraîné une hospitalisation", ajoute Philippe Michel.

DES ACCIDENTS EN LIEN AVEC DES CONDITIONS DE TRAVAIL DÉGRADÉES

Il évoque le problème des traitements anticoagulants, où l'on n'enregistre guère de progrès, avec des traitements compliqués qui peuvent être difficiles à gérer par des patients âgés. Autre tendance, "une augmentation des hospitalisations pour infection du site opératoire, qui peut être liée à l'identification au domicile d'une infection contractée dans un établissement de santé. Mais cela peut être aussi la conséquence d'une mauvaise prise en charge des plaies opératoires en ambulatoire [hors de l'hôpital]", dit-il. Comme en 2004, l'étude pointe des "défaillances humaines des professionnels", moins souvent en lien avec des défauts de connaissances qu'avec des conditions de travail dégradées, "une supervision insuffisante des collaborateurs" ou encore une "mauvaise organisation" ou un "déficit de communication entre professionnels", note le Dr Michel.

Cependant, tous les événements indésirables liés aux soins ne sont pas considérés comme évitables. Ils peuvent aussi résulter de risques auxquels est exposé le patient dans le cadre de soins optimaux, souligne l'étude. Ils touchent plus fréquemment des patients fragiles, âgés, souvent déjà dans un mauvais état de santé.

Le plus souvent, l'événement indésirable entraîne un prolongement d'hospitalisation, mais le pronostic vital ou une incapacité à la sortie de l'hôpital peuvent être en jeu, voire, plus rarement, la mort.

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Neuf cents accidents médicaux, en moyenne, surviennent chaque jour dans les hôpitaux et cliniques français, dont quatre cents seraient évitables, selon une nouvelle étude du ministère de la santé. Ces "événements indésirables graves" (EIG) ont des causes multiples, sur lesquelles revient Nicolas Gombault, directeur de la mutuelle d'assurance du corps de santé français Sou médical et membre de l'association La Prévention médicale.

Le chiffre de 900 accidents médicaux par jour vous paraît-il élevé ?

Nicolas Gombault : Cette étude conforte les données dont nous disposons. Il faut noter que le nombre de sinistres déclarés est beaucoup plus faible : de 12 à 15 000 accidents chez les médecins praticiens et en hôpitaux et cliniques donnent lieu à des réclamations par an. Cette étude-ci est fondée sur les cas avérés d'EIG signalés par les professionnels de santé. Le nombre d'EIG reste en fait faible par rapport au volume des actes médicaux, estimé à environ 500 millions d'actes médicaux remboursés par les caisses d'assurance maladie par an. Mais il reste toujours trop important, notamment si l'on considère que 40 à 50 % d'EIG sont évitables. Pour le reste, il faut savoir que toute prescription médicamenteuse ou tout acte médical peut comporter des risques. Et, si l'on est alcoolique, diabétique ou hypertendu, on a plus de risques de contracter des maladies nosocomiales.

A qui la faute ?

Les EIG sont très variés et peuvent aller de la chute d'un patient dans un couloir à une faute évidente du personnel médical comme laisser sortir le patient opéré sans anticoagulants, ou se tromper de patient ou de côté à opérer. Les causes sont multiples et plurisectorielles : défaut ou erreur de médicamentation, erreurs et défaillances humaines, infections nosocomiales ou mauvaise coordination entre professionnels de santé et entre établissements de santé.

Ces derniers problèmes dits "systémiques" sont les plus fréquents. Chaque professionnel de santé est très bon dans son domaine mais il y a un problème dans la prise en charge globale du patient. C'est toute l'organisation du système de soins qui peut être remise en cause. La multiplicité des tâches du personnel de santé et le manque de personnel jouent notamment sur cette organisation, mais il est difficile de dire qu'il y a une dégradation sur ce point ces dernières années. Ce sont davantage les pratiques qui sont en cause et le manque de prise en considération des risques.

Prenons le cas d'une opération de prothèse globale de la hanche gauche où le patient se retrouve finalement opéré de la hanche droite. La première réaction est de dire que la faute incombe au chirurgien et in fine, s'il y a plainte, le juge établira la responsabilité du chirurgien. Mais, quand on creuse, on remarque souvent que l'accident est lié à un système d'organisation des soins qui n'est pas efficient, où aucune procédure n'a été mise en place pour empêcher l'accident, comme par exemple la check-list utilisée aux Etats-Unis. Cette dernière, qui consiste à vérifier tous les paramètres avant l'opération, n'est obligatoire que depuis peu. En obligeant le chirurgien à apposer ses initiales sur la hanche à opérer, on limite les risques d'erreur.

Quelles mesures doivent être prises pour réduire le nombre des EIG ?

Outre l'introduction de procédures de vérification comme la check-list, le passage, il y a quelques jours, du décret d'application obligeant chaque établissement de santé à déclarer tout EIG va dans le bon sens : cette déclaration permettra de mieux connaître les causes des EIG pour éviter les erreurs. Elle va changer en profondeur les pratiques et instaurer une culture de la sécurité et de la qualité qui n'est actuellement pas une priorité. En matière de prévention des risques, il est nécessaire de passer d'une culture défensive à une "culture de l'erreur". Il faut repenser l'organisation des établissements de santé en ce sens.

Sur quoi portent les réclamations en matière d'accidents médicaux ?

Elles varient d'une spécialité à l'autre. Il y a plus de généralistes que de spécialistes mais l'on estime que seul un généraliste sur cent est visé chaque année par une réclamation, contre un chirurgien sur deux. Pour les généralistes, ce sont en majorité des erreurs de diagnostic. La plupart du temps, le médecin est passé à côté de la maladie. Pourquoi ? L'exemple typique est la méningite, où le patient a été vu dans le cadre d'une routine d'épidémie de grippe, entre 36 patients atteints de grippe. Le médecin n'a pas cherché un autre diagnostic. Il faut mettre en place une méthodologie.

La communication avec le praticien est un facteur déterminant. Certains médecins, quand l'événement est survenu, ne savent pas communiquer et ne savent pas reconnaître qu'il y a eu un incident. C'est une cause significative des réclamations. On reproche également beaucoup au médecin des manquements au devoir d'information.

Le nombre de réclamations est-il en augmentation ?

Globalement, les réclamations sont en nette augmentation. La jurisprudence évolue vers davantage de mise en cause de la responsabilité des médecins et une plus grande sévérité des magistrats : 68 % des dossiers jugés sur le fond se terminent par une condamnation et le coût moyen des indemnités augmente. C'est une très grande source d'inquiétude pour ceux qui sont les plus exposés au risque : les chirurgiens et obstétriciens. Ces derniers peuvent être condamnés à titre personnel à des indemnités importantes, ce à quoi il faut trouver une solution. Car, à échéance, on va vers la suppression des obstétriciens en clinique

Histoire d’une trans-formation : entreprendre des études d’infirmier quand on est aide soignant

2010-11-06T14:05:00.000+01:00

En France, la formation tout au long de la vie est possible par le biais de la formation continue et la formation professionnelle. Elles permettent de se maintenir dans la vie active en réactivant, en enrichissant ses connaissances, ses compétences et en permettant d’évoluer au cours de sa carrière. En ce qui concerne la formation professionnelle hospitalière, une étude de la DREES , réalisée en 2000, montre que le nombre d’étudiants infirmiers qui étaient auparavant professionnels de santé a tendance à augmenter. Ce chiffre s’élève à 8.5 % en France. C’est le cas des aides soignants qui peuvent se présenter aux épreuves de sélection du concours d’admission à l’Institut de Formation en Soins Infirmiers pour leur permettre d’évoluer professionnellement.

Devenir infirmier par promotion professionnelle

Au cours de mon exercice professionnel à l’IFSI, j’ai accompagné des étudiants qui étaient aides soignants auparavant. C’est au cours de ces accompagnements que je me suis aperçue que certains avaient quelques difficultés à suivre la formation malgré leur statut d’aides-soignants voire étaient en situation d’échec. En effet, j’ai relevé dans les dossiers que certains avaient des difficultés de compréhension mais aussi d’analyse notamment en ce qui concerne le raisonnement clinique, les démarches de soins à entreprendre. Lors des accompagnements, certains arrivaient à prendre de la distance et à améliorer leurs résultats en se questionnant mais pour d’autres, cela étaient plus difficile voire impossible. J’avais le sentiment que malgré l’accompagnement mis en œuvre, ils ne prenaient pas conscience de leurs difficultés et restaient sur leurs positions. Ceci leur posa problème dans leur formation car ils n’évoluaient pas dans leur apprentissage. J’ai enfin observé que les étudiants étaient motivés dans leur étude mais ils bloquaient et ne pouvaient plus produire. En effet, certains travaillaient durement, de manière régulière pour réussir à mémoriser les cours, pour les comprendre. Mais malgré les efforts fournis par les étudiants, le résultat restait médiocre voire insuffisant.

Une rupture professionnelle

La formation d’infirmière réalisée par le biais de la formation professionnelle est perçue comme une progression dans la carrière professionnelle de l’aide-soignant car il s’agit d’une ascension dans sa vie professionnelle, d’une opportunité à saisir. Mais ce dernier a-t-il mesuré l’impact de la formation, les remises en cause, les réflexions que cela demande ? En fonction de leurs représentations sur la profession infirmière, les aides-soignants décident ou non d’effectuer cette formation. En effet, quand ils travaillent dans les services de soins, les aides-soignants observent le travail de l’infirmière. Ils se forgent une opinion sur ce travail, sur la façon d’être de l’infirmière, sur son rôle. Cependant, la complexité de la formation leur échappe et ils prennent conscience des difficultés seulement quand ils investissent la formation. Tout ce qui est du domaine de la responsabilité, les échanges avec les médecins, la réflexion sur la prise en charge du patient…, ils n’en n’ont pas conscience de suite. Ceci peut créer des remises en question, des doutes quand ils commencent à réaliser l’impact de la formation et de l’investissement que cela demande.

Le point de vue des acteurs

Les étudiants évoquent que la remise en cause n’est pas un problème en soi, ils changent leurs habitudes et pour eux, c’est un aspect positif de la formation. Il faut « Avoir un œil critique pour évoluer ». Cependant, un élève dit : « Par réflexe, je pense que je reproduis ce que j’ai appris, il y a quelques années par habitude ». Cet étudiant met bien en avant le fait que les habitudes sont difficiles à changer mais que c’est aussi une sécurité. Plusieurs étudiants expliquent que ce n’est pas chose facile que de trouver sa place. Une étudiante témoigne de son expérience lors de son premier stage où elle s’était présentée comme étudiante infirmière mais ancienne aide-soignante. « Les soignants me voyaient comme une collègue et non pas comme une étudiante ». Cette confrontation entre le statut d’étudiant et celui de professionnel est perçue de manière difficile pour les étudiants. Un autre dit : « Au début, je me sentais perdu car je ne savais pas ce que j’avais ou non le droit de faire en tant qu’étudiant. Et surtout, je n’était plus dans le service comme aide-soignant ». Ceci exprime bien que les étudiants en promotion professionnelle ont quelques difficultés à trouver leur place. La plupart évoquent la difficulté de se remettre à apprendre au début de leur formation. Mais cette difficulté s’estompe un peu une fois le rythme repris. Ils exposent le fait qu’ils utilisent ce qu’ils ont appris en travaillant pour progresser dans la formation. « Mais je m’aperçois que mon expérience me permet quand même d’apprendre parce que je l’utilise pour mes cours ». L’étudiant exprime que son expérience lui sert pour apprendre et notamment dans certaines circonstances à comprendre les situations. Sur les quatre étudiants, un seul expose le fait qu’il n’est pas toujours facile de comprendre les cours. Trois formateurs ont été interrogés et mettent en avant le fait que ce ne sont pas les étudiants, aides soignants auparavant qui ont le plus de facilités au cours de leurs études. Un formateur dit que l’expérience n’est pas toujours un plus pour la formation, un autre évoque que ces étudiants ont quand même parfois des difficultés. Ces différents entretiens révèlent que ces étudiants ont des difficultés de remise en cause par rapport à leur travail. Les formateurs expliquent qu’ils savent ou plutôt pensent avoir raison. « Ils ont de la pratique et pour eux, c’est acquis » exprime un formateur, c’est-à-dire que l’étudiant ne va pas remettre en question ses acquis. Ils ont des difficultés dans la prise de distance avec leur travail. De plus, lors de ces entretiens, les formateurs expriment que ces étudiants ne se posent pas forcément de questions. Ils font les choses par habitude, selon des procédures sans comprendre forcément pourquoi ils le font. Un des formateurs le verbalise en exposant ce que disent certains étudiants : « Nous on fait comme cela, j’ai appris à mettre l’alèze comme cela ». Ceci confirme que l’étudiant reste centré sur sa méthode et ne s’interroge pas. Un formateur met en avant le fait que les étudiants devraient utiliser leurs acquis pour avancer en tant qu’étudiant infirmier. Je cite : « Les connaissances qu’ils ont acquises, ils ne savent pas les mobiliser pour devenir des professionnels infirmiers ». Ceci signifie que les étudiants ne tirent pas profit de ce qu’ils connaissent déjà. Un élément important ressort également : ils changent d’identité et ce passage de la posture aide-soignant à la posture d’étudiant infirmier leur est difficile. Un formateur explique qu’il faut « Déconstruire leur identité d’aide-soignant ». Ce changement crée de l’insécurité chez l’étudiant, « Ils ont peur d’aller vers l’inconnu ». En effet, l’étudiant pensait savoir et il se rend compte qu’il ne détient pas la vérité. Ce formateur évoque le terme de « Résistance au changement ». « Ils s’accrochent à la formation aide-soignante ». Ce cadre de santé utilise des termes forts pour montrer que les étudiants sont en insécurité et qu’ils ont quelques difficultés à changer. De plus, certains reprennent leur place d’aide-soignant en stage. Cette notion d’identité apparaît dans les trois entretiens, les formateurs expliquent que ces étudiants n’ont pas un positionnement facile. Un formateur évoque que ces étudiants ont perdus leurs repères. « Ils ne sont plus aide-soignant mais ils ne sont pas encore infirmier ». Ils mettent en avant également le fait qu’ils ont du mal à trouver leur place par rapport à leurs pairs. Notamment, dans l’enceinte de l’IFSI, les autres étudiants les voient comme des professionnels. Ces trois formateurs expriment que les étudiants ont des difficultés en ce qui concerne la compréhension, la mobilisation de leur connaissance mais aussi des difficultés de réflexion. Deux formateurs expriment la notion « D’intelligence limitée » en parlant de ces étudiants pour évoquer ces problèmes de compréhension, d’analyse des situations de travail. De plus, un formateur explique que ces étudiants apprennent par cœur sans pour autant comprendre le sens de ce qu’ils apprennent. Ainsi, la perception du point de vue étudiant diffère de celui du formateur. Certains étudiants ont des difficultés de compréhension et d’analyse mais ne le verbalisent pas. Pour eux, les problèmes se situent plus dans leur statut d’étudiant.

Apprendre pour des adultes en formation, un rapport singulier au savoir

Apprendre vient du latin « apprehendere » qui signifie saisir, concevoir et comprendre. Ce terme a une double signification : appréhender dans le sens acquérir un savoir et appréhender qui fait référence au caractère affectif et émotionnel de ce terme. Pour apprendre, il ne suffit pas d’acquérir un savoir mais aussi de s’intéresser à la manière de l’acquérir.

Le rapport au savoir selon Françoise Hatchuel peut se définir comme « Un processus par lequel un sujet, à partir de savoirs acquis, produit de nouveaux savoirs singuliers lui permettant de penser, de transformer et de sentir le monde naturel et social [1] » . C’est, selon cet auteur un processus dynamique dans le sens où à partir de ses savoirs antérieurs, l’apprenant va construire de nouveaux savoirs. Le sujet évolue tout au long de la vie à partir de ce qu’il sait ou non et de la façon dont il se situe par rapport au savoir. En sociologie, le rapport au savoir de l’étudiant tire son origine de ce qu’il a vécu antérieurement. Il est fonction de la famille dans laquelle l’étudiant vit. En effet, nous n’avons pas la même perception de l’école en fonction de nos origines familiales. L’impact de la mauvaise note, le regard porté par les parents sur les résultats de l’enfant est différent en fonction des familles. La notion d’appartenance au groupe et la culture du groupe tiennent une place importante dans la construction du rapport au savoir. Il peut se produire un choc des cultures c’est-à-dire que l’étudiant a la sensation de trahir son groupe d’appartenance. Il ne se reconnaît plus dans ce nouveau groupe. La classe sociale de ses parents, de ses proches, peut influer sur son rapport au savoir. En effet, ceci provoque une non reconnaissance de la part de ses pairs au sein de l’institution. Par exemple, l’aide soignant qui se forme pour devenir infirmier peut ne plus être reconnu par ses collègues aides soignants. Pour réussir à l’école, il faut s’inscrire dans une nouvelle identité et de ce fait dans une nouvelle catégorie sociale.

En ce qui concerne le parcours scolaire, des « séquelles » peuvent subsister suite à des expériences scolaires vécues négativement par l’apprenant. Ce peut-être dû à un évènement qui s’est produit quand le sujet était enfant. Différentes causes peuvent en être à l’origine. Par exemple, ce peut-être lors de mauvaises relations professeurs-élèves ou lors de vécu difficile au cours de certaines évaluations. Suite à ces évènements, le rapport au savoir est alors fondé sur des représentations négatives de l’apprenant. Ceci peut avoir des conséquences sur son apprentissage futur. En effet, dans ce contexte, le savoir peut être facteur de stress, d’angoisse pour l’apprenant. Le rapport au savoir est unique c’est-à-dire qu’il est propre à chaque individu. Chaque personne construit son propre rapport au savoir dans le sens ou chacun a un vécu personnel de son parcours scolaire et de son expérience professionnelle. Il n’existe pas deux parcours de vie identique. Au cours de la formation infirmière, le savoir est sans cesse remis en question, l’apprentissage dépend de la personne elle-même, de ses questionnements et du contexte. Le constructivisme contribue à la compréhension de la construction du savoir par l’étudiant. Ce dernier ne se transmet pas, il se construit à partir des représentations et des connaissances des étudiants. Le but étant que les nouvelles informations prennent sens pour eux. C’est par la mise en action que l’apprenant va construire son savoir, structurer sa pensée et apprendre. A partir de ce qu’il sait déjà, il va appréhender des connaissances nouvelles et donc apprendre. Le constructivisme de Piaget correspond à un apprentissage qui se construit dans l’interaction entre le sujet apprenant et l’objet d’apprentissage. « Apprendre, ce n’est pas substituer des connaissances nouvelles à des connaissances préalables mais bien transformer des connaissances préalables en connaissances nouvelles [2] » . Pour inciter une personne à apprendre, il existe une notion de désapprentissage. Il faut transformer les représentations de l’apprenant pour entraîner une prise de conscience.

La relation pédagogique selon Carl Rogers

Selon Rogers (psychologue américain), l’apprentissage se définit comme une appropriation de sens pour le sujet. Le formateur est une ressource humaine mais il ne sait pas tout. Il encourage l’élève à chercher l’information. Ceci signifie que l’apprentissage nécessite une implication de l’étudiant pour apprendre. Selon lui, il est nécessaire de faire émerger les aptitudes de l’étudiant et le comportement de découverte pour susciter le désir d’apprendre. Cela permet à l’étudiant de s’appuyer sur ses propres connaissances en exploitant son propre savoir. A partir de là, il pourra alors progresser. Platon appelle cette théorie : la théorie de la réminiscence. Pour apprendre, il faut se ressouvenir c’est-à-dire faire appel à ses connaissances antérieures. Pour Platon, savoir c’est savoir que l’on ne sait rien. La prise de conscience de son ignorance est nécessaire pour chercher les solutions. Celle-ci ne peut se faire que si les conditions sont créées par le formateur. Rogers ajoute : « La connaissance est un objet qui ne se transmet pas mais naît de et de part l’expérience personnelle [3] » . Il fait référence à l’autostructuration de la connaissance c’est-à-dire que l’apprenant doit être impliqué dans son apprentissage pour pouvoir apprendre. « Les connaissances antérieures conditionnent fortement l’apprentissage de données nouvelles [4] » . Il met l’accent sur la nécessité d’utiliser les connaissances antérieures pour apprendre de nouveaux savoirs. Pour ce faire, il est important d’instaurer une relation pédagogique au cours de laquelle, le formateur est un médiateur. Cependant, il doit avoir conscience que tous les étudiants ne progressent pas à la même vitesse et surtout pas comme lui le souhaiterait. En effet, tous les étudiants ne se ressemblent pas, c’est pourquoi il est nécessaire d’adapter, d’individualiser l’accompagnement en fonction de chaque étudiant. De plus, le formateur doit être à l’écoute de l’étudiant notamment lors des suivis pédagogiques individuel. Il doit faire preuve de congruence, considération positive, individuelle et d’empathie. Il doit être authentique dans la relation qu’il instaure avec l’étudiant.

La spécificité de l’apprentissage de l’adulte en formation

Selon Madame Gourdon Monfrais, apprendre pour l’adulte en formation est fonction de chaque individu, de son vécu, de son itinéraire. L’apprentissage est marqué des réussites et des échecs de chacun. Il est en rapport avec les différentes expériences positives et négatives vécues mais aussi en rapport direct avec notre vécu à l’école. La formation de l’adulte commence avec son projet. Elle va bouleverser le statut intérieur de l’étudiant, elle va le transformer. C’est pourquoi l’étudiant doit être motivé pour réussir son apprentissage et son projet professionnel. Entreprendre une formation c’est être en quête d’une nouvelle identité. La formation est le moment qui sert à négocier, à tester cette nouvelle identité. L’adulte en formation passe d’une identité au travail à une construction d’identité professionnelle. Pour les étudiants en promotion professionnelle, ils passent d’un statut aide-soignant à un statut d’étudiant infirmier. Il faut alors construire cette nouvelle identité. Cela nécessite un effet de résonance pendant la formation qui va permettre ce travail de construction.

Sandra Bellier définit l’objectif de la formation professionnelle. Pour elle, « Il s’agit de faire en sorte que quelqu’un qui ne savait pas, sache et utilise ce qu’il a appris [5]. » . Elle nous explique que l’adulte en formation a besoin de savoir pourquoi il apprend, il doit comprendre le sens de ce qu’il apprend. La formation adulte passe par la compréhension de l’action. Cette notion de compréhension de l’action n’a de sens que parce qu’elle s’appuie sur des mises en action au cours de la formation : des situations d’engagement de l’apprenant. La motivation est un facteur d’apprentissage important pour l’adulte. Elle peut être intrinsèque c’est-à-dire liée au plaisir d’apprendre, car l’adulte apprend en premier pour lui-même. Selon Sandra Bellier. « On ne force pas un adulte à apprendre s’il ne comprend pas à quoi cela peut lui servir, s’il ne saisit pas le sens de l’effort de ce qui lui est demandé [6]. » . Il s’agit bien d’une démarche personnelle. La motivation est nécessaire pour apprendre mais cela ne suffit pas pour conduire un changement au cours de la formation. Sandra Bellier explique que l’adulte en formation aborde sa formation à partir de ses représentations. Il est nécessaire de comprendre le rôle des connaissances antérieures. En ce qui concerne la formation adulte, apprendre est différent d’une transmission de savoir car il a déjà un vécu qui lui permet d’aborder la formation de manière différente, d’avoir une perception différente. L’apprenant doit effectuer un travail d’appropriation des savoirs avec l’aide du formateur. Cependant, il peut exister des difficultés pour réapprendre car réapprendre suscite une nouvelle mise en relation, l’utilisation de son cadre de référence. Ceci suscite également de déconstruire son savoir initial notamment en le réinterrogeant. Il est nécessaire d’avoir conscience que l’on ne sait pas. De plus, chaque apprenant est unique et possède un vécu unique. « L’apprentissage ne part jamais de rien : chacun apprend en fonction de ce qu’il sait déjà, et réagit aux nouvelles acquisitions selon ses caractéristiques propres et son vécu [7]. » . Sandra Bellier explique que les étudiants ont une maturité affective et sociale dont il faut tenir compte dans l’apprentissage. C’est pourquoi il est important que le formateur s’interroge sur la manière dont il se souvient de ce qu’il a appris auparavant. Il part du principe que chacun possède des connaissances, des acquis, une intelligence propre et qu’il faut aller chercher ces données anciennes pour apprendre. Britt Mari Barth dans son ouvrage intitulé « le savoir en construction » explique que les apprenants manquent de confiance en eux notamment en ce qui concerne leurs capacités intellectuelles ce qui aboutit à l’échec, l’abandon, le découragement de ces étudiants. Pour éviter que les étudiants en arrivent là, il faut « Rendre le savoir accessible, exprimer le savoir dans une forme concrète, engager l’apprenant dans un processus d’élaboration du sens, guider le processus de construction de sens et préparer au transfert des connaissances et à la capacité d’abstraction [8] » . Toutes ces réflexions nous amènent à questionner le rôle du formateur pour accompagner cette population d’étudiants au cours de leur formation.

La place du formateur dans l’accompagnement des étudiants professionnels

Au regard de cette analyse, la place du formateur prend sens. Son rôle va être d’accompagner ces étudiants afin qu’ils investissent la formation différemment. Carl Rogers explique que la relation pédagogique est une relation de confiance qui va permettre à l’étudiant d’exprimer ses émotions, ses représentations, ses résistances afin de pouvoir progresser au cours de la formation. Le formateur en formation adulte doit tenir compte des représentations des apprenants comme source de désapprentissage, de l’importance des enjeux individuels et sociaux et du capital symbolique de l’apprenant. En effet, les étudiants arrivent en formation avec leurs représentations de la profession infirmière. Pour ce faire, il semble nécessaire que les étudiants écrivent leur récit de vie afin de savoir argumenter pourquoi ils sont en formation pour que celle-ci prenne sens pour eux. Car l’adulte a besoin de comprendre le sens de ses actions. De plus, cette phase diagnostique va permettre d’avoir un suivi particulier de l’étudiant afin de mieux le connaître. Ce document va permettre aux étudiants de se questionner et de construire leur projet professionnel. De plus, je pense qu’il est nécessaire que l’étudiant le présente à son formateur référent pédagogique. Il faut faire vivre ce document et le réajuster en début de semestres 3 et 5 afin de valoriser les acquisitions des étudiants et leur permettre de prendre confiance en eux. Le médiateur c’est-à-dire le formateur doit comprendre ce que l’apprenant sait déjà en le laissant s’exprimer afin de l’accompagner dans son cheminement. De plus il doit s’appuyer sur les connaissances antérieures de l’apprenant. Dans la formation adulte, on admet que les étudiants ont de mauvaises habitudes de travail intellectuel qui peuvent être un obstacle à l’acquisition de nouvelles informations mais c’est avec aide que les étudiants pourront progresser. Il est important que le formateur se questionne également sur la formation de ces étudiants et sur les propositions à effectuer. Depuis le référentiel du 31 juillet 2009, concernant la formation d’infirmière et en fonction de leur critère de sélection, les étudiants infirmiers en possession du Diplôme d’Etat d’aide-soignant peuvent valider d’office la compétence 3 (accompagner une personne dans la réalisation de ses soins quotidiens). Cette validation va permettre de valoriser ces étudiants en mettant en avant leurs acquis, leurs compétences.

Cette analyse m’a permis d’identifier différentes raisons qui peuvent avoir une influence sur l’apprentissage des étudiants infirmiers en promotion professionnelle. En effet, ce sont des étudiants qui manquent de confiance en eux notamment en ce qui concerne leur capacité intellectuelle. Mais ce peut être également leur rapport au savoir qui peut quelquefois être négatif et de ce fait perturbe les apprentissages futurs. Le désir d’apprendre, la motivation des apprenants sont des facteurs à prendre en compte. Un autre axe qui est important pour l’adulte en formation, c’est la mise en projet et la réflexion du sujet à partir de ses anciennes connaissances. Les compétences, les connaissances acquises auparavant sont importantes pour son apprentissage à venir et également pour la construction de leur identité professionnelle. Selon Jacqueline Beckers « La construction de l’identité évolue tout au long de la vie de l’individu. Elle passe d’une identité individuelle à une identité sociale et une identité professionnelle [9] » .

BIBLIOGRAPHIE

Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au Diplôme d’Etat d’Infirmier Référentiel
BARTH (B-M). Le savoir en construction. Former à une pédagogie de compréhension. Paris, Editions Retz, 1993, 208 p.
BECKERS (J). Compétences et identité professionnelle. Paris, Editions De Boeck, 2007, 347 p.
BELLIER (S). Ingénierie en formation d’adultes. Paris, Editions Liaisons, 1999, 122 p.
BOURGEOIS (E) et NIZET (J). Apprentissage et formation des adultes. Paris, PUF, 1999, 232 p.
BOURGEOIS (E). Apprendre et faire apprendre. Paris, Presse Universitaire de France, 2006, 300 p.
HATCHUEL (F). Savoir, apprendre, transmettre. Paris, La Découverte, 2007, 270 p.
ROGERS (C). Liberté pour apprendre. Paris : Edition Dunod, 1976, 364 p.

[1] HATCHUEL (F). Savoir, apprendre, transmettre. Paris, La Découverte, 2007, 270 p.

[2] BOURGEOIS (E) et NIZET (J). Apprentissage et formation des adultes. Paris, PUF, 1999, p 34.

[3] ROGERS (C). Liberté pour apprendre, Paris : Edition Dunod, Paris, 1976, p 156

[4] BOURGEOIS (E). Apprendre et faire apprendre. Paris, Presse Universitaire de France, 2006, p 59.

[5] BELLIER (S). Ingénierie en formation d’adultes. Paris, Editions Liaisons, 1999, p : 13

[6] BELLIER (S). Opus cite p : 23

[7] CHIOUSSE (S). Pédagogie et apprentissage des adultes. Etat des lieux et recommandations. 2001, p : 43

[8] BARTH (B-M). Le savoir en construction. Former à une pédagogie de compréhension. Paris, Editions Retz, 1993, p : 13.

[9] BECKERS (J). Compétences et identité professionnelle. Paris, Editions De Boeck, 2007, p : 145

Marilyne Chesne

La solitude : un chemin vers soi-même

2010-07-22T11:34:00.000+02:00

Le rapport sur la solitude publié début juillet par la fondation de France révèle une grande souffrance sociale. Elle est un symptôme fort de notre manière problématique de vivre avec les autres, et de vivre avec nous-mêmes. La relation avec les autres nous constitue comme être humain ; elle est comme le socle sur lequel chacun peut construire sa vie. Tout au long de notre existence, elle nous façonne ; c'est dans la relation que se joue une grande partie de notre vie.

Nous entrons dans le monde en apprenant à être avec les autres. Le développement psychologique et social de chacun est ainsi marqué par ce qui se joue dans ses liens avec autrui.

Ces liens sont des vecteurs à travers lesquels chacun intériorise au cours de son apprentissage social des rôles, des normes, des valeurs sur la manière de vivre avec les autres et de se comporter avec eux de façon acceptable socialement.

Aujourd'hui, les relations sont marquées chez de nombreuses personnes par une dislocation de ces rôles, de ces valeurs, liée en particulier à la baisse de conscience des responsabilités, de la prolifération des ersatz relationnels que sont les réseaux sociaux sur Internet, de l'individualisme désespéré qui se manifeste comme une affirmation illusoire d'autonomie. Dans le fond, nous n'apprenons plus à vivre réellement avec les autres.

Les fractures de la vie (chômage, séparation, mort d'un proche, maladie grave, accident, catastrophe) sont des révélateurs de la fragilité de nos liens et représentent souvent des atteintes destructrices : elles nous excluent du monde social, nous rejettent, nous isolent.

La solitude montre de ce point de vue qu'il ne s'agit pas seulement d'un problème social d'isolement et de rejet, mais aussi d'une faillite de notre mode d'existence sociale. Quel est au fond la vraie nature de nos attachements qui nous construisent, mais qui peuvent aussi nous détruire ?

La solitude apparaît alors aux yeux de beaucoup comme une expérience négative, triste, affreuse où l'on n'a parfois plus de raisons de vivre. A cet égard se pose une question fondamentale : est-ce que nous savons encore vivre avec nous-mêmes ? Si la solitude est perçue négativement aujourd'hui, n'est-ce pas parce que nous n'avons pas pris, ni fait l'expérience avec nous-mêmes ? Nous ne réalisons ni nous n'acceptons réellement ce que cela comporte de positif pour vivre.

Nous pensons la solitude comme une expérience négative à éviter car nous percevons souvent la solitude comme une perte de nous-mêmes ; elle nous prive de la reconnaissance dont nous avons besoin du fait que nous n'existons souvent que dans le regard des autres. Or, dans la solitude chacun est renvoyé à lui-même Tout le monde fait un jour l'expérience de la solitude à travers les épreuves de la vie où on est confronté à soi-même, à sa propre vie celle que chacun doit assumer seul.

Dans la vie ordinaire nous pensons souvent de façon illusoire que les autres nous aident à régler nos problèmes ; en fait, quand on est seul alors seulement on réalise que personne ne règle le problème à notre place. La solitude est plus qu'on ne le croit une école de vie où l'on peut beaucoup apprendre sur soi-même, apprendre à vivre avec soi-même, par soi-même et non plus par procuration avec les autres.

LE RETOUR VERS SOI DANS LA SOLITUDE, UN PASSAGE VERS SA PROPRE VIE

La solitude peut-être une école où l'on devient responsable de soi, mais plus largement aussi responsable des autres car la solitude peut être une expérience d'ouverture au monde et non d'enfermement. La solitude est si difficile à supporter par ce que nous avons souvent tout misé sur les relations extérieures, alors que nous n'avons peut-être jamais réussi à construire notre propre vie en ayant une vie à nous, une vie intérieure.

Pour beaucoup, l'intérieur c'est le vide, car nous ne savons pas quoi faire avec nous-mêmes. Nous nous ennuyons quand nous sommes seuls, peut-être parce que nous sommes étrangers à nous-mêmes. C'est dire que la solitude est une expérience indispensable de rencontre avec soi-même. La solitude, c'est prendre sa vie en main, vivre avec ce que nous sommes devenus, pour nous retrouver. Car bien souvent nous faisons tout pour échapper à nous-mêmes.

Apprendre à vivre sa solitude, c'est aussi commencer à habiter sa propre vie. La solitude apprend combien il est difficile d'avoir une vie à soi. Car se retrouver, c'est être présent à soi, c'est retrouver un espace intérieur où on se réapproprie sa vie. La dimension de l'intériorité est souvent dissociée de la solitude et mal comprise. Il n'y a pas d'intérieur sans séparation, qui n'est pas simplement coupure d'avec les autres ; exister comme être seul, c'est une condition essentielle pour se retrouver avec soi.

Se retrouver avec soi est donc une exigence de la solitude pour se construire et se construire comme être humain. Ce retour vers soi est le mouvement même vers sa propre réalisation qui apparaît d'autant plus nécessaire que nous sommes tous pris dans des situations relationnelles qui nous enferment souvent et nous dispersent.

Le retour vers soi dans la solitude est un voyage que les circonstances de la vie nous imposent souvent, mais qu'il faut savoir accueillir non comme un drame et une impossibilité de vivre, mais comme un passage vers sa propre vie.

Alors seulement la solitude peut donner lieu à une métamorphose intérieure qui permet de vivre votre vie comme le seul chemin de notre accomplissement véritable.

Gustave Nicolas Fischer est l'auteur de La Trace de l'Autre (Odile Jacob, 2005).

Présidence de l'AP-HP : Briet l'emporte sur Le Guen dans une élection très surveillée

2010-07-01T13:00:00.001+02:00

'est une élection hautement symbolique qui s'est tenue, mercredi 30 juin à l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), et il aura fallu trois tours pour trancher : le haut fonctionnaire Raoul Briet (ancien directeur de la Sécurité sociale, magistrat à la Cour des comptes et membre de la Haute autorité de santé), a été élu, par 8 voix contre sept, président du tout nouveau conseil de surveillance du plus gros hôpital de France. Face à lui se trouvait Jean-Marie Le Guen, adjoint (PS) au maire de Paris, jusque-là président suppléant du conseil d'administration de l'institution, et candidat à sa propre succession, même avec un changement de structure.

C'est en effet la loi Bachelot, votée en 2009, qui a créé les conseils de surveillance, en remplacement des conseils d'administration. Avec une évolution majeure : peut désormais être élu président, non plus seulement le maire de la ville où est situé l'établissement, mais aussi une "personnalité qualifiée". Une révolution, et un enjeu politique, surtout à Paris.

Aussitôt, le maire Bertrand Delanoë a fait savoir ses "vifs regrets" que le choix ne se soit pas porté sur un élu. "C'est encore une fois la manifestation d'un traitement spécifique à l'AP-HP, un consensus ayant été trouvé pour que les CHU des autres grandes villes demeurent présidés par des élus, écrit-il, regrettant cette rupture supplémentaire du pacte de confiance entre l'Etat et les collectivités locales."

"PARODIE DE DÉMOCRATIE"

Le syndicat Sud des hôpitaux parisiens, pour sa part, a réagi jeudi 1^er juillet : "Élection du président du conseil de surveillance de l'AP-HP: l'Elysée reprend la main", titre-t-il son communiqué. Il y déplore des nominations au conseil téléguidées, et dénonce une "parodie de démocratie".

Ironie du sort, M. Briet a été désigné au conseil de surveillance dans la catégorie "personnalités qualifiées" par Claude Evin, lui-même nommé directeur général de l'Agence régionale de santé d'Ile-de-France par le gouvernement… et ancien ministre socialiste de la santé. Tandis que M. Le Guen avait annoncé sa candidature depuis longtemps, il n'avait confirmé la sienne que la veille du scrutin.

Le système ayant changé, il estime qu'un profil comme le sien pourrait permettre de contribuer à moderniser l'AP-HP. Il a eu notamment la charge du récent rapport remis à Nicolas Sarkozy sur le respect de l'objectif des dépenses de santé. Maintenant l'élection passée, le conseil de surveillance va devoir examiner le budget 2010 des hôpitaux de Paris, puis leur plan de modernisation 2010-2014. Deux sujets qui suscitent de vifs remous chez les médecins et les soignants, car de nombreuses suppressions de postes pourraient être décidées.

Analyse juridique détaillée de la loi "Hôpital"

2010-05-22T13:24:00.000+02:00

Les enjeux de la réforme de l'hôpital sont majeurs :
- mieux coordonner les actions des établissements de santé pour répondre aux besoins de la population,
- répartir de façon plus égalitaire l'offre de soins sur le territoire,
- développer une politique de prévention et de santé publique
- et définir les missions et moyens des agences régionales de santé (ARS). Les ARS constituent l'innovation principale de ce texte. Ces nouvelles instances déclineront à l'échelon régional les objectifs de la politique nationale de santé, les principes de l'action sociale et médico-sociale et ceux de la protection sociale, à savoir le caractère universel, obligatoire et solidaire de l'assurance maladie.

Le Conseil constitutionnel a rejeté le recours contre cette loi, ne censurant qu'un petit nombre d'articles présentés comme secondaires. Il n'en reste pas moins que les opposants à la réforme restent mobilisés. Décryptage de Christophe Lonqueue - SCP Sartorio, Lonqueue, Sagalovitsch & Associé, avocats au barreau de Paris ("La nouvelle gouvernance des établissements publics de santé") et Hélène Delmotte

La loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (JO du 22 juillet 2009) comporte quatre titres, que nous examinerons successivement.

Titre 1 - La modernisation des établissements de santé
Titre 2 - L'accès de tous à des soins de qualité
Titre 3 - Prévention et santé publique
Titre 4 - Organisation territoriale du système de santé

On se référera également
à la décision du Conseil constitutionnel et
aux débats de GSS

Enfin, à ne pas manquer, dans le numéro de septembre de la Gazette Santé-Social : le débat « la régionalisation de la santé est-elle taboue ? »

Titre 1 : MODERNISATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE

Un mot d'ordre : coordination
L'article 1er de la loi vient en préciser l'esprit. Selon le nouvel article L. 6111-1 du code de la santé publique, les établissements de santé publics, privés et privés d'intérêt collectif « participent à la coordination des soins en relation avec les membres des professions de santé exerçant en pratique de ville et les établissements et services médico-sociaux, dans le cadre défini par l'agence régionale de santé en concertation avec les conseils généraux pour les compétences qui les concernent ».
Le gouvernement devra présenter avant le 15 octobre de chaque année au Parlement un rapport sur la tarification à l'activité des établissements de santé et ses conséquences sur l'activité et l'équilibre financier des établissements publics et privés. Jusqu'en 2018, ce rapport devra être transmis au Parlement en même temps que le bilan d'avancement du processus de convergence.

Obligations concernant les praticiens hospitaliers
Selon l'article 7 de la loi, il peut être interdit aux praticiens hospitaliers ayant exercé plus de cinq ans à titre permanent dans le même établissement d'ouvrir, dans un délai de deux ans suivant leur démission, un cabinet privé ou d'exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d'analyses de biologie médicale ou une officine de pharmacie où ils peuvent entrer en concurrence directe avec l'établissement public dont ils sont démissionnaires (article L. 6152-5-1 CSP).

La nouvelle gouvernance des établissements publics de santé
La loi s'inscrit dans un mouvement de réforme initié par la loi n°2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 qui a notamment introduit la tarification à l'activité (T2A). Inscrite dans le plan « Hôpital 2007 », l'ordonnance n°2005-406 du 2 mai 2005 avait déjà permis d'engager une démarche globale de changement pour moderniser la gestion hospitalière, notamment à travers la mise en place d'une « nouvelle gouvernance » destinée à renforcer la direction administrative des établissements et les équipes médicales afin de donner à l'hôpital plus de souplesse, de réactivité et d'efficacité.

Du rapport Larcher au projet de loi
Lors de son déplacement au centre hospitalier de Dunkerque, en mai 2007, le président de la République avait annoncé une concertation sur les missions de l'hôpital et demandait à l'ensemble des professionnels de santé de réfléchir aux changements nécessaires pour que le système de santé réponde, avec qualité et égalité, aux besoins de la population.
Dans ce cadre, il confiait également, par lettre de mission en date du 12 octobre 2007, à une commission présidée par Gérard Larcher et composée de 23 personnalités une mission d'animation de la réflexion et de proposition.
A l'issue de ses travaux et des débats menés en régions, cette commission remettait son rapport au Premier ministre le 10 avril 2008. L'un des volets de ce rapport était consacré à la gouvernance des établissements publics de santé.
La commission Larcher, après avoir dressé le constat des évolutions législatives de ces dernières années en matière de gouvernance des établissements publics de santé, concluait à la nécessité d'une clarification des rôles des différents acteurs et proposait une évolution fondée sur trois piliers complémentaires :
1 - un directeur conforté et responsabilisé ;
2 - un organe délibérant recentré sur la définition d'orientations stratégiques ;
3 - un conseil exécutif resserré impliquant fortement les médecins.

Un autre objectif annoncé de la réforme était de rénover le fonctionnement des établissements de santé.
Dans ce but, le projet de loi ambitionnait de redéfinir les missions de service public des établissements de santé, de les confier aux établissements de santé privés en cas d'insuffisance de l'offre de soins publics et de moderniser le statut des établissements publics de santé.
A ce titre, le chapitre II du titre I de la loi "HPST" (articles 8 à 21) redéfinit les instances de direction et d'administration des établissements publics de santé et modifie, en conséquence, les articles L. 6143-1 et suivants du code de la santé publique (CSP).
La loi substitue à l'organisation antérieure (reposant sur un conseil d'administration, un conseil exécutif et un directeur), une nouvelle organisation centrée sur le directeur d'établissement, assisté d'un directoire et d'un conseil de surveillance.

Un directeur conforté et renforcé
L'article 10 de la loi, qui réécrit l'article L. 6143-7 du CSP relatif aux pouvoirs du directeur, s'inscrit dans une tendance, déjà ancienne, de renforcement progressif des compétences du directeur de l'hôpital, tout en lui faisant réaliser une avancée significative.

Désormais le directeur conduit la politique générale de l'établissement et préside le directoire. La loi marque ainsi une évolution notable en transférant au directeur l'essentiel des pouvoirs qui restaient détenus par le conseil d'administration. La première phrase du premier alinéa du texte proposé pour l'article L. 6143-7 CSP désigne très clairement le directeur comme « l'héritier » du conseil d'administration en lui confiant le soin de « conduire la politique générale de l'établissement ». Comme le souligne le premier alinéa de l'article L. 6143-7 du CSP, le directeur est désormais seul compétent pour régler les affaires de l'établissement, sous réserve des attributions dévolues au conseil de surveillance et des attributions pour lesquelles le directeur doit procéder à une concertation préalable avec le directoire.

Comme par le passé, le directeur représente l'établissement dans tous les actes de la vie civile et agit en justice au nom de l'établissement. Il est également l'ordonnateur de l'état de prévision des recettes et des dépenses (EPRD). Il nomme les personnels non médicaux et a autorité sur l'ensemble des personnels de l'établissement.
Mais alors que le directeur était chargé de préparer et d'exécuter les délibérations du conseil d'administration, il est désormais investi d'une compétence générale pour connaître des affaires de l'établissement autres que celles réservées au conseil de surveillance.

En particulier, la loi HPST renforce les pouvoirs du directeur concernant l'organisation interne de l'établissement. Tout établissement public de santé, y compris les hôpitaux locaux, doit s'organiser en pôles.
L'article L. 6146-1 du CSP prévoit ainsi que le directeur (en lieu et place de l'ancien conseil d'administration) définit l'organisation de l'établissement en pôles d'activité conformément au projet médical d'établissement, après avis du président de la commission médicale d'établissement et, dans les CHU, du directeur de l'UFR médicale.

C'est également le directeur qui a désormais compétence pour nommer les chefs de pôles sur présentation, s'agissant des chefs de pôle clinique ou médico-technique, d'une liste élaborée par le président de la CME. Les autres chefs de pôles (administratifs, logistiques, etc.) sont nommés directement par le directeur.
L'article L. 6146-1 du CSP prévoit également la parution d'un décret qui définira les conditions dans lesquelles, le directeur pourra demander au président de la CME l'établissement d'une nouvelle liste, et en cas de désaccord persistant, nommer les chefs de pôle de son choix.

Le dispositif de contractualisation interne entre l'établissement et le chef de pôle est également maintenu, mais, là encore, il n'est plus prévu d'intervention du président de la CME en qualité de cocontractant. Celui-ci sera seulement consulté pour avis afin de vérifier la cohérence du projet de contrat de pôle avec le projet médical. Dans les CHU, le projet de contrat de pôle est également soumis pour avis au directeur de l'UFR médical.
De façon strictement similaire aux fonctions qu'il exerçait vis-à-vis du conseil d'administration, le directeur prépare les travaux du conseil de surveillance, y assiste et exécute ses délibérations.
L'article L. 6143-7, alinéa 2, du CSP consacre, de manière expresse, le pouvoir de nomination du directeur dans l'établissement public en précisant que « le directeur dispose d'un pouvoir de nomination dans l'établissement » qui était déjà consacré, dans le cadre du statut de la fonction publique, par les lois des 13 juillet 1983 et 9 janvier 1986.
Désormais, le CSP précise que le directeur propose au directeur général du centre national de gestion, la nomination des directeurs adjoints et des directeurs des soins de l'établissement, après avis de la commission administrative paritaire compétente.

De la même façon, son rôle est renforcé en matière de gestion du personnel. L'article L. 6143-7, alinéa 3, du CSP dispose ainsi que c'est le directeur qui propose au directeur général du centre national de gestion, sur proposition du chef de pôle, lorsqu'il existe, et après avis du président de la commission médicale d'établissement, la nomination, dans les conditions fixées par voie réglementaire, du personnel médical, pharmaceutique et odontologique qui exerce tout ou partie de ses activités dans l'établissement public de santé.

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Les conditions de nomination du directeur sont également modifiées
L'article L. 6143-7-2 du CSP prévoit désormais que le directeur est nommé :
- par décret sur le rapport du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de l'université et de la recherche dans le cas des CHU,
- par décret sur le rapport du ministre de la santé pour les centres hospitaliers régionaux,
Et pour les autres établissements par arrêté du directeur général du centre national de gestion sur une liste, comportant au moins trois noms, établie par le directeur de l'agence régionale de santé, et après avis du président du conseil de surveillance.
L'article 11 de la loi HPST modifie également l'article 3 de la loi du 9 janvier 1986 relative à la fonction publique hospitalière en autorisant, par dérogation à l'article 3 du titre Ier du statut général des fonctionnaires, que des personnes n'ayant pas la qualité de fonctionnaire soient nommées dans les emplois de directeurs d'établissements publics de santé.

Le directeur peut, dans l'intérêt du service, être révoqué par décision de l'autorité investie du pouvoir de nomination, après avis du conseil de surveillance.

Du conseil exécutif au directoire
L'article L. 6143-6-1 ancien du code de la santé publique qui prévoyait l'existence, dans tous les établissements publics de santé autres que les hôpitaux locaux, d'un conseil exécutif, présidé par le directeur et composé à parité de représentants de la direction administrative de l'établissement et des personnels médicaux est supprimé.
L'article 10 de la loi (articles L. 6143-7-4 et L. 6143-7-5 du CSP) lui substitue un « directoire » dont la composition et les attributions sont réduites.
Alors que le conseil exécutif était composé, au maximum de 12 membres (16 membres dans les CHU) en application de l'article D. 6143-33 du CSP, le directoire voit sa composition uniformément fixée, par la loi, à 7 membres (9 membres dans les CHU).
Par ailleurs, le nouvel article L. 6143-7-5 du CSP ne prévoit plus l'exigence d'une composition paritaire du directoire.
Si la loi continue d'imposer la présence d'un noyau dur de représentants des personnels médicaux, membres de droit, elle renforce le pouvoir du directeur pour nommer et, le cas échéant révoquer, après information du conseil de surveillance, les autres membres du directoire, tout en exigeant que le directoire soit composé, en majorité, des représentants du personnel médical, pharmaceutique, maïeutique et ondotologique.

Composition du directoire - article L. 6143-7-5 du CSP.

Etablissements publics de santé
- Directeur de l'établissement (président du directoire)
- Président de la CME (vice-président du directoire)
- Président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques - Président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
- Membres nommés par le directeur (lorsque ces personnes appartiennent au personnel médical, celui-ci doit choisir dans une liste établie par le président de la CME) 1

Centres hospitaliers universitaires
- Directeur de l'établissement
(président du directoire)
- Président de la CME (1er vice-président du directoire)
- Directeur de l'UFR ou président du comité de coordination de l'enseignement médical (vice-président doyen)
- Vice-président chargé de la recherche (nommé par le directeur sur proposition conjointe)
- Membres nommés par le directeur (lorsque ces personnes appartiennent au personnel médical, celui-ci doit choisir dans une liste établie conjointement par le président de la CME et le directeur de l'UFR). 1

(1). Un décret viendra préciser les conditions dans lesquelles le directeur pourra demander aux personnes compétentes une nouvelle liste des personnels médicaux susceptibles d'être nommés membres du directoire et, en cas de désaccord persistant, la nomination des personnes de son choix.

Le directoire voit également ses attributions réduites
Alors que l'ancien conseil exécutif était chargé de préparer les mesures nécessaires à l'élaboration et à la mise en œuvre du projet d'établissement, de la préparation du projet médical et des plans de formation, de contribuer à l'élaboration et la mise en œuvre du plan de sauvegarde et de redressement, de formuler un avis sur la nomination des responsables de pôle d'activité, et des professionnels de santé appelés à travailler conjointement avec la commission des soins infirmiers, le directoire voit sa mission significativement réduite à l'approbation du projet médical, la préparation du projet d'établissement et à une fonction de conseil au directeur dans la gestion et la conduite de l'établissement.
Le directoire est également appelé à donner son avis préalablement à l'exercice, par le directeur, de certaines de ses compétences prévues aux 1° à 15° de l'article L. 6143-7 du CSP. Le législateur a ainsi prévu que, dans ces matières, le directeur déciderait après concertation avec le directoire.

Du conseil d'administration au conseil de surveillance
Conformément au modèle traditionnel de gouvernance des établissements publics, les établissements publics de santé étaient dotés, depuis la loi du 31 décembre 1970, d'un organe délibérant, « le conseil d'administration », dont le directeur était à la fois l'autorité responsable et l'exécutif.
L'article 9 de la loi (articles L. 6143-1 et L. 6143-5 du CSP) substitue au conseil d'administration un conseil de surveillance, dont les attributions sont recentrées sur les orientations stratégiques de l'établissement et le contrôle permanent de l'établissement.
Poursuivant le mouvement initié par l'ordonnance n°2005-406 du 2 mai 2005 qui avait déjà entendu recentrer les missions du conseil d'administration des établissements publics de santé sur la définition de la stratégie de l'établissement et l'évaluation et le contrôle de sa politique », le nouvel article L. 6143-1 du CSP réduit encore le rôle de ce conseil de surveillance.

L'ordonnance n°2005-406 du 2 mai 2005 avait déjà entendu recentrer les missions du conseil d'administration sur la définition des orientations stratégiques de l'établissement, l'évaluation et le contrôle de sa politique, cette volonté ne s'était pas traduite dans les textes. Le conseil d'administration était demeuré, même après l'intervention de ce texte, investi d'un réel pouvoir d'administration et s'était même vu conforter dans ces attributions en se voyant offrir de nouvelles attributions (organisation en pôles des établissements, définition de la politique de contractualisation interne, l'affectation du résultat d'exploitation, élaboration de la politique sociale).

L'énoncé des attributions du conseil de surveillance est nettement plus bref que celui de l'ancien conseil d'administration. Le conseil de surveillance est désormais chargé de se prononcer sur la stratégie de l'établissement public de santé, de contrôler sa gestion et d'intervenir, à titre consultatif, sur diverses questions.

Au titre de la stratégie de l'établissement, le conseil de surveillance délibère sur
- le projet d'établissement défini à l'article L. 6143-2 du CSP
- la convention constitutive des CHU
- les conventions à intervenir avec les syndicats hospitaliers
- la participation de l'établissement à une communauté hospitalière de territoire
- les statuts des fondations hospitalières créées par l'établissement

Au titre du contrôle de la gestion de l'établissement, il délibère sur
- le compte financier et l'affectation des résultats
- le rapport annuel sur l'activité de l'établissement
- les conventions à intervenir, de manière directe ou indirecte, entre l'établissement et les membres du directoire ou du conseil de surveillance (art. L. 6143-3-2)
- la nomination du commissaire aux comptes lorsque les comptes de l'établissement sont soumis à certification

Le conseil de surveillance opère, à tout moment, les vérifications et contrôles qu'il juge opportuns et peut se faire communiquer les documents qu'il estime nécessaires à l'accomplissement de sa mission. Il entend le directeur sur l'état des prévisions de recettes et de dépenses ainsi que sur le programme d'investissement.

Enfin, le conseil de surveillance est obligatoirement consulté sur
- la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, la gestion des risques, les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers
- les acquisitions, aliénations, échanges d'immeubles et leur affectation, les baux de plus de dix-huit ans, les baux emphytéotiques et les contrats de partenariat
- le règlement intérieur de l'établissement

La loi modifie également la composition du conseil de surveillance.
Comme antérieurement le conseil d'administration, sa composition est tripartite et associe des élus locaux, des représentants des personnels et des personnalités qualifiées.
Chacune des catégories de représentants ne peut comporter plus de 5 membres. Dans les faits, le conseil de surveillance ne peut donc comporter plus de 15 membres à voix délibératives.
Alors que le conseil d'administration des établissements publics de santé comportait un effectif de 18 (hôpitaux locaux), 22 (centres hospitaliers et centres hospitaliers régionaux) et 31 (CHU) membres et ne prévoyait une représentation paritaire qu'en ce qui concerne les élus locaux et les représentants des personnels, le nouvel article L. 6143- CSP resserre, quelle que soit la nature de l'établissement public de santé, la composition du conseil de surveillance.

Le conseil de surveillance reste, comme le conseil d'administration, composé de trois collèges. Mais, désormais, le nombre de représentants issus de chaque collège doit être identique. La loi met ainsi fin à la sous-représentation des personnalités qualifiées, qui, dans les textes antérieurs, étaient au nombre de six, quel que soit le type d'établissement.
- Le collège des élus locaux, composé de cinq membres au plus, compte au moins parmi ses membres le maire de la commune siège de l'établissement et le président du conseil général ou leurs représentants.
- Le collège des représentants du personnel, également composé de cinq membres au plus, comporte au moins un représentant de la commission des soins infirmiers et, à parité, des représentants des personnels médicaux désignés par la CME et des personnels non médicaux désignés par les organisations syndicales les plus représentatives.
La représentativité des organisations syndicales est appréciée compte tenu des résultats obtenus lors des dernières élections au comité technique d'établissement.
- Le collège des personnalités qualifiées (cinq membres au plus) comporte également deux personnalités désignées par le directeur de l'ARS ainsi que deux représentants des usagers et une personnalité qualifiée désignés par le préfet.

Dans la mesure où le collège des personnalités, tel que défini par la loi comporte obligatoirement cinq membres, les deux autres collèges (élus et représentants des personnels) devront également comporter cinq membres afin de respecter l'exigence d'identité de composition de chacun des collèges.

A la différence de la présidence du conseil d'administration des établissements de santé communaux et départementaux qui, en vertu de l'ancien article L. 6143-5 du CSP, était en principe, réservée aux maires et aux présidents de conseils généraux, la présidence du conseil de surveillance pourra, comme cela était déjà le cas des établissements de santé intercommunaux et interdépartementaux, être dévolue à un membre de la catégorie des représentants des collectivités locales ou à un membre de la catégorie des représentants des personnalités qualifiées et des représentants des usagers.

Le conseil de surveillance des établissements publics de santé compte également différents membres ayant voix consultative :
- le directeur général de l'agence régionale de santé,
- le représentant de la structure chargée de la réflexion d'éthique (lorsqu'elle existe),
- le directeur de la caisse d'assurance maladie désignée en application du premier alinéa de l'article L. 174-2 du code de la Sécurité sociale,
- dans le cas des CHU, le directeur de l'UFR ou le président du comité de coordination de l'enseignement médical siège au conseil de surveillance avec voix consultative.
- dans les établissements délivrant des soins de longue durée ou gérant un établissement d'hébergement pour personnes âgées mentionné au 6° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, un représentant des familles de personnes accueillies participe, avec voix consultative, aux réunions du conseil de surveillance.

L'article L. 6143-6 du CSP relatif aux incompatibilités affectant les membres du conseil de surveillance est entièrement réécrit, mais l'essentiel du régime juridique des incompatibilités demeure néanmoins inchangé.

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Convention de communauté hospitalière de territoire
L'article 22 de la loi traite de la coopération entre établissements de santé. Des établissements publics de santé peuvent conclure une convention de communauté hospitalière de territoire afin de mettre en œuvre une stratégie commune et de gérer en commun certaines fonctions et activités grâce à des délégations ou des transferts de compétences entre les établissements et grâce à la télémédecine. Un établissement public de santé ne peut être partie qu'à une seule convention de communauté hospitalière de territoire. Un ou plusieurs établissements publics médico-sociaux peuvent participer aux actions menées dans le cadre d'une convention de communauté hospitalière de territoire (article L. 6132-1 CSP). Les modalités de création de la convention de communauté hospitalière de territoire sont précisées aux articles L. 6132-2 et s. CSP, celles de sa résiliation à l'article L. 6132-7 CSP.

Jusqu'au 31 décembre 2012, une partie des crédits d'aide à la contractualisation et des crédits du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés sont prioritairement affectés au soutien des établissements s'engageant dans des projets de coopération. Les agences régionales de santé s'assurent que les établissements participant à un projet de communauté hospitalière de territoire et aux groupements de coopération sanitaire bénéficient d'un financement majoré de 15%

Groupements de coopération sanitaire
L'article 23 traite des groupements de coopération sanitaire. Le groupement de coopération sanitaire de moyens a pour objet de faciliter, de développer ou d'améliorer l'activité de ses membres (article L. 6133-1 CSP). Un groupement de coopération sanitaire de moyens peut être constitué pour organiser ou gérer des activités administratives, logistiques, techniques, médico-techniques, d'enseignement ou de recherche ; réaliser ou gérer des équipements d'intérêt commun et permettre les interventions communes de professionnels médicaux et non médicaux exerçant dans les établissements ou centres de santé membres du groupement ainsi que des professionnels libéraux membres du groupement. Il poursuit un but non lucratif. Les modalités de constitution d'un groupement de coopération sanitaire sont précisées aux articles L. 6133-2 et s. CSP.

La rémunération des médecins libéraux est versée par le groupement de coopération sanitaire lorsque ce dernier est financé par application des tarifs des prestations d'hospitalisation des établissements publics ou privés non lucratifs. Le tarif de l'acte ainsi versé au médecin est réduit d'une redevance représentative des moyens mis à sa disposition par le groupement de coopération sanitaire.

Lorsque le groupement de coopération sanitaire est financé par application des tarifs des prestations d'hospitalisation des établissements privés n'ayant pas conclu un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, la rémunération des médecins est versée sous la forme d'honoraires directement par l'assurance maladie au médecin lorsque celui-ci est libéral et au groupement de coopération sanitaire lorsque le médecin est salarié. Dans un délai de trois ans, les syndicats interhospitaliers seront transformés, sans dissolution ni création d'une personne morale nouvelle, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, soit en communauté hospitalière de territoire, soit en groupement de coopération sanitaire, soit en groupement d'intérêt public.

Coordination de l'évolution du système de santé
L'article 23 détaille également la coordination de l'évolution du système de santé par l'agence régionale de santé.
Le directeur général de l'agence régionale de santé coordonne l'évolution du système hospitalier, notamment en vue de l'adapter aux besoins de la population et d'assurer l'accessibilité aux tarifs opposables, de garantir la qualité et la sécurité des soins, d'améliorer l'organisation et l'efficacité de l'offre de soins et de maîtriser son coût et améliorer les synergies interrégionales en matière de recherche (article L. 6131-1 CSP). A cette fin, le directeur général de l'agence régionale de santé peut demander à des établissements publics de santé de conclure une convention de coopération, une convention de communauté hospitalière de territoire, de créer un groupement de coopération sanitaire ou un groupement d'intérêt public ou de prendre une délibération tendant à la création d'un nouvel établissement public de santé par fusion des établissements concernés (article L. 6131-2 CSP). Les articles 6131-2 et s. détaillent la procédure ainsi que les pouvoirs du directeur de l'ARS lorsque sa demande n'est pas suivie d'effet.

Le directeur général de l'agence régionale de santé peut demander à un établissement concerné par une opération de restructuration la suppression d'emplois et la révision de son contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens. Il réduit en conséquence le montant de sa dotation de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation ou des crédits de sa dotation annuelle de financement (article L. 6131-5 CSP).

Conférence nationale de santé
La Conférence nationale de santé comprend au moins un représentant d'un établissement assurant une activité de soins à domicile (article 27 de la loi ; article L. 1411-3 CSP).

Gouvernance des établissements publics de santé
Il est créé un comité de suivi de la réforme de la gouvernance des établissements publics de santé, placé auprès du ministre chargé de la santé (article 35 de la loi).

Titre 2 : L'ACCES DE TOUS A DES SOINS DE QUALITE

Accès aux soins de premier recours
L'article 36 de la loi définit l'accès aux soins de premier recours et la prise en charge continue des malades (article L. 1411-11 CSP). Les professionnels de santé, dont les médecins traitants, ainsi que les centres de santé concourent à l'offre de soins de premier recours en collaboration et, le cas échéant, dans le cadre de coopérations organisées avec les établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux.
L'article L. 4130-1 CSP définit les missions du médecin généraliste de premier recours.

Les pôles de santé assurent des activités de soins de premier recours, de second recours (article L. 1411-12 CSP), et peuvent participer aux actions de prévention, de promotion de la santé et de sécurité sanitaire prévues par le schéma régional de prévention (article 40 de la loi). « Ils sont constitués entre des professionnels de santé et, le cas échéant, des maisons de santé, des centres de santé, des réseaux de santé, des établissements de santé, des établissements et des services médico-sociaux, des groupements de coopération sanitaire et des groupements de coopération sociale et médico-sociale » (article L. 6323-4 CSP).

Nombre d'internes
L'article 43 de la loi précise qu'un arrêté du ministre chargé de l'enseignement supérieur et du ministre chargé de la santé détermine pour une période de cinq ans le nombre d'internes à former par spécialité (en particulier celle de médecine générale), et par subdivision territoriale, compte tenu de la situation de la démographie médicale dans les différentes spécialités concernées et de son évolution au regard des besoins de prise en charge spécialisée.
Un deuxième arrêté déterminera les modalités en fonction desquelles tout étudiant qui présente le concours d'entrée en deuxième année d'études de médecine est informé de l'objectif de la collectivité nationale de rééquilibrage de la densité médicale sur le territoire et des mesures permettant d'y concourir. Enfin, un troisième arrêté précisera le nombre de postes d'interne offerts chaque année par discipline ou spécialité et par centre hospitalier universitaire. Des décrets en Conseil d'Etat détermineront notamment les subdivisions territoriales, les modalités des épreuves d'accès au troisième cycle et de choix d'une spécialité par les internes.

Des décrets en Conseil d'Etat pourront déterminer les conditions dans lesquelles l'expérience acquise au cours de l'exercice professionnel peut être validée, en tout ou partie, en vue de l'obtention d'un diplôme de formation médicale spécialisé, dans une limite compatible avec les besoins de soins de la population et après une durée minimale d'exercice de la spécialité correspondant à la formation initiale.
Les internes pourront effectuer leur stage auprès de praticiens des centres de santé ou des structures de soins alternatives à l'hospitalisation agréés.

Le contrat santé solidarité
Le schéma régional d'organisation des soins détermine les zones dans lesquelles le niveau de l'offre de soins médicaux est particulièrement élevé (article 43 de la loi). A l'échéance d'un délai de trois ans à compter de l'entrée en vigueur du schéma régional d'organisation des soins, le directeur général de l'agence régionale de santé évalue la satisfaction des besoins en implantations pour l'exercice des soins de premier recours.
S'il apparaît que les besoins ne sont pas satisfaits, le directeur général de l'ARS peut, après avis de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie, de l'union régionale des professionnels de santé compétente pour les médecins et des organisations les plus représentatives des étudiants en médecine, des internes et des chefs de clinique, proposer aux médecins exerçant dans les zones particulièrement bien dotées d'adhérer à un contrat santé solidarité par lequel ils s'engagent à contribuer à répondre aux besoins de santé de la population des zones où les besoins en implantations ne sont pas satisfaits. Les médecins qui refusent de signer un tel contrat, ou qui ne respectent pas les obligations qu'il comporte pour eux, s'acquittent d'une contribution forfaitaire annuelle, au plus égale au plafond mensuel de la Sécurité sociale (article L. 1434-8 CSP).

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Le contrat d'engagement de service public
L'article 46 de la loi détaille le contenu et les objectifs du contrat d'engagement de service public applicable à l'issue de l'année universitaire 2009-2010.
Chaque année, un arrêté du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale déterminera le nombre d'étudiants qui peuvent signer un contrat d'engagement de service public avec le Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (article L. 632-6 code de l'éducation).

Recrutement des enseignants et des chefs de clinique
L'article 47 de la loi prévoit qu'à compter de la rentrée universitaire 2009-2010, et pendant quatre ans, le nombre annuel d'emplois créés ne peut être inférieur à vingt pour les professeurs des universités de médecine générale, trente pour les maîtres de conférences des universités de médecine générale et cinquante pour les chefs de clinique des universités de médecine générale.

Continuité des soins
La continuité des soins aux malades est assurée, quelles que soient les circonstances. Lorsque le médecin se dégage de sa mission de soins pour des raisons professionnelles ou personnelles, il doit indiquer à ses patients le confrère auquel ils pourront s'adresser en son absence. Le médecin doit également informer le conseil départemental de l'ordre de ses absences programmées dans les conditions et selon les modalités définies par décret (article 49 de la loi ; article L. 6315-1 CSP).

Coopération entre professionnels de santé
L'article 51 de la loi traite de la coopération entre professionnels de santé. Ceux-ci peuvent s'engager dans une démarche de coopération ayant pour objet d'opérer entre eux des transferts d'activités ou d'actes de soins ou de réorganiser leurs modes d'intervention auprès du patient. Le patient en est informé (article L. 4011-1 CSP). Les professionnels de santé soumettent à l'agence régionale de santé des protocoles de coopération. Le directeur général de l'agence les autorisent après avis conforme de la Haute Autorité de santé (article L. 4011-2 CSP).

Dépassements d'honoraires
A défaut de conclusion avant le 15 octobre 2009 d'un avenant conventionnel (articles L 162-5 et L 162-14-1 du code de la sécurité sociale), autorisant des médecins relevant de certaines spécialités, sous des conditions tenant notamment à leur formation, à leur expérience professionnelle, à la qualité de leur pratique et à l'information des patients sur leurs honoraires, à pratiquer de manière encadrée des dépassements d'honoraires pour une partie de leur activité, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale modifieront par arrêté pendant un délai de quatre mois, les dispositions de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes conclue le 12 janvier 2005.

Les refus de soins et les discriminations
L'article 54 de la loi traite des refus de soins : le nouvel article L. 1110-3 CSP précise que toute personne qui s'estime victime d'un refus de soins illégitime peut saisir le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le président du conseil territorialement compétent de l'ordre professionnel concerné. Cette saisine vaut dépôt de plainte. Le déroulement de la procédure est détaillé dans l'article.
L'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale précise par ailleurs les comportements des professionnels de santé qui peuvent faire l'objet d'une sanction, prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie.

Consultation de prévention
Les assurés ou ayants droit âgés de 16 à 25 ans peuvent bénéficier chaque année d'une consultation de prévention, réalisée par un médecin généraliste, pour laquelle ils sont dispensés de l'avance des frais (article 55 de la loi, article L. 162-1-18 CSS).

Déontologie médicale
Les directeurs des organismes locaux d'assurance maladie et les services médicaux de ces organismes sont tenus de communiquer à l'ordre compétent les informations qu'ils ont recueillies dans le cadre de leur activité et qui sont susceptibles de constituer un manquement à la déontologie de la part d'un professionnel de santé inscrit à un ordre professionnel.
L'ordre est tenu de faire connaître à l'organisme qui l'a saisi, dans les trois mois, les suites qu'il y a apportées (article 56 de la loi, article L. 162-1-19 CSS).

Développement professionnel continu
Les articles L. 4133-1 à L. 4133-4 du code de la santé publique traitent du « développement professionnel continu » qui constitue une obligation pour les médecins. La gestion des sommes affectées au développement professionnel continu est assurée, pour l'ensemble des professions de santé, par un organisme gestionnaire doté de la personnalité morale et administré par un conseil de gestion (article L. 4021-1 CSP).
Les auxiliaires médicaux concourent à la formation initiale des étudiants et élèves auxiliaires médicaux. A ce titre, ils peuvent accueillir, pour des stages à finalité pédagogique nécessitant leur présence constante, des étudiants et élèves auxiliaires médicaux en formation. La réalisation de ces stages ne peut avoir pour objet ou pour effet d'accroître l'activité rémunérée de ces praticiens. Les stagiaires peuvent bénéficier de l'indemnisation de contraintes liées à l'accomplissement de leurs stages, à l'exclusion de toute autre rémunération ou gratification (article L. 4381-1 CSP).

Formation initiale des sages-femmes
Selon l'article 60 de la loi, la formation initiale des sages-femmes peut être organisée au sein des universités, par dérogation à l'article L. 4151-7 CSP, sous réserve de l'accord du conseil régional. Cet accord doit notamment porter sur les modalités de financement de la formation (article L. 4151-7-1 CSP).

Formation
Parmi de nombreuses dispositions relatives aux ordres, l'article L. 4124-6-1 CSP précise que lorsque les faits reprochés à un médecin, un chirurgien-dentiste ou une sage-femme ont révélé une insuffisance de compétence professionnelle, la chambre disciplinaire de première instance peut, sans préjudice des peines qu'elle prononce éventuellement en application de l'article L. 4124-6 CSP, enjoindre à l'intéressé de suivre une formation (article 62 de la loi).

Industrie pharmaceutique
A compter de 2010, les entreprises fabriquant et commercialisant des produits de santé devront déclarer chaque année, avant le 30 juin, auprès de la Haute Autorité de santé, la liste des associations de patients qu'elles soutiennent et le montant des aides de toute nature qu'elles leur ont procurées l'année précédente. Des informations qui seront publiées par la Haute Autorité de santé (article 74 de la loi).

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Titre 3 : PREVENTION ET SANTE PUBLIQUE

Actions de prévention
L'article 81 de la loi traite de la prévention des facteurs de risques pour la santé. Une fondation va contribuer à la mobilisation des moyens nécessaires pour soutenir des actions individuelles ou collectives destinées à promouvoir la santé. Ces actions contribuent notamment à la promotion d'une alimentation équilibrée et de l'activité physique et sportive ainsi qu'à la lutte contre les addictions (article L. 1171-1 CSP). Autre aspect, un rapport précisant le nombre des malades de l'alcool, du tabac et des drogues en France sera transmis au Parlement avant le 31 décembre 2010 (article 82 de la loi).

Education thérapeutique
En matière d'éducation thérapeutique, l'article L. 1161-1 CSP précise qu'elle n'est pas opposable au malade. Elle ne peut donc pas conditionner le taux de remboursement des actes et des médicaments afférents à sa maladie. Les compétences nécessaires pour dispenser l'éducation thérapeutique du patient sont déterminées par décret. Les programmes d'éducation thérapeutique seront mis en œuvre au niveau local, après autorisation des agences régionales de santé. Ils seront proposés au malade par le médecin prescripteur, donneront lieu à l'élaboration d'un programme personnalisé et seront évalués par la Haute Autorité de santé (article L. 1161-2 CSP). En l'absence de l'autorisation de l'ARS, des sanctions pénales sont précisées à l'article L. 1162-1 (30 000 euros d'amende).

Les programmes d'action thérapeutique ne peuvent être ni élaborés, ni mis en œuvre par des laboratoires pharmaceutiques, des personnes responsables de la mise sur le marché d'un dispositif médical ou d'un dispositif médical de diagnostic in vitro ou des entreprises proposant des prestations en lien avec la santé. Ces entreprises peuvent toutefois prendre part à ces programmes, notamment pour leur financement, dès lors que des professionnels de santé et des associations les élaborent et les mettent en œuvre (article 84 de la loi, article L. 1161-4 CSP). Les promoteurs de programmes d'éducation thérapeutique du patient déjà mis en œuvre ont jusqu'au 1er janvier 2011 pour obtenir l'autorisation auprès des agences régionales de santé compétentes. Un rapport sera présenté au Parlement avant le 31 décembre 2010 sur la mise en œuvre de ces programmes et sur leurs financements.

Examen prénatal
L'article 86 de la loi prévoit qu'à l'occasion du premier examen prénatal, le médecin ou la sage-femme proposent un frottis cervico-utérin, dans les conditions fixées par arrêté du ministre chargé de la santé.

Compétences nouvelles des sages-femmes
Parmi les nouvelles compétences des sages-femmes, figure la réalisation de consultations de contraception et de suivi gynécologique de prévention (sous réserve que la sage-femme adresse la femme à un médecin en cas de situation pathologique - article L. 4151-1 CSP), la prescription des contraceptifs intra-utérins, des diaphragmes et des capes, la première pose du diaphragme ou de la cape. Mais si les sages-femmes sont habilitées à prescrire les contraceptifs locaux et les contraceptifs hormonaux, la surveillance et le suivi biologique sont assurés par le médecin traitant.

Contraception et contraception d'urgence
L'article 87 de la loi précise que dans les services de médecine de prévention des universités, la délivrance de médicaments ayant pour but la contraception, et notamment la contraception d'urgence, s'effectue dans des conditions définies par décret. Ces services s'assurent de l'accompagnement psychologique de l'étudiant et veillent à la mise en œuvre d'un suivi médical. L'infirmière ou l'infirmier est autorisé à renouveler les prescriptions, datant de moins d'un an, de médicaments contraceptifs oraux dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, pour une durée maximale de six mois, non renouvelable. Cette disposition est également applicable aux infirmières et infirmiers exerçant dans les établissements d'enseignement du second degré, dans les services de la protection maternelle et infantile et dans les centres de planification ou d'éducation familiale. S'agissant des contraceptifs oraux, lorsque la durée de validité d'une ordonnance datant de moins d'un an est expirée, le pharmacien peut dispenser les médicaments nécessaires à la poursuite du traitement, s'ils figurent sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé après avis de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, pour une durée supplémentaire non renouvelable de six mois.

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Registre national des psychothérapeutes
L'article 52 de la loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a été modifié par l'article 91 de la loi. Un décret en Conseil d'Etat devra préciser les conditions de formation théorique et pratique en psychopathologie clinique que doivent remplir les professionnels souhaitant s'inscrire au registre national des psychothérapeutes. Il définira les conditions dans lesquelles les ministres chargés de la santé et de l'enseignement supérieur agréent les établissements autorisés à délivrer cette formation. L'accès à cette formation est réservé aux titulaires d'un diplôme de niveau doctorat donnant le droit d'exercer la médecine en France ou d'un diplôme de niveau master dont la spécialité ou la mention est la psychologie ou la psychanalyse. Ce décret précisera également les possibilités de dispense totale ou partielle pour la formation en psychopathologie clinique pour certains professionnels et les dispositions transitoires dont peuvent bénéficier les professionnels justifiant d'au moins cinq ans de pratique de la psychothérapie à la date de publication du décret.

Accueil familial
L'instruction de la demande, la délivrance et le renouvellement de l'agrément aux accueillants familiaux, ainsi que le contrôle et le suivi social et médico-social des personnes accueillies, peuvent être assumés par l'établissement ou le service de soins. Les accueillants familiaux thérapeutiques employés par cet établissement ou service sont des agents non titulaires de cet établissement ou service (article 92 de la loi).

Lutte contre l'alcool
L'interdiction de délivrer de l'alcool à des mineurs a été renforcée. Un modèle spécifique d'affiche rappelant cette interdiction doit par exemple être apposé dans les débits de boissons à emporter (article L. 3342-4 CSP). Les sanctions en cas de vente à des mineurs de boissons alcooliques ont été durcies (articles L. 3353-3 et s. CSP), ainsi que les conditions de vente d'alcool dans les points de vente de carburant. L'article 95 prévoit que sans préjudice du pouvoir de police générale, le maire peut fixer par arrêté une plage horaire, qui ne peut être établie en deçà de 20 heures et au-delà de 8 heures, durant laquelle la vente à emporter de boissons alcooliques sur le territoire de sa commune est interdite. La pratique des « Happy Hours » a également été encadrée (article 96) : si le débitant propose des boissons alcooliques à prix réduits pendant une période restreinte, il doit également proposer à prix réduit les boissons non alcooliques.

Lutte contre le tabac
En matière de lutte contre le tabagisme, l'article 98 de la loi prévoit que la distribution à la vente ou l'offre à titre gratuit de cigarettes aromatisées dont la teneur en ingrédients donnant une saveur sucrée ou acidulée dépasse des seuils fixés par décret sont interdites. Il est interdit de vendre ou d'offrir gratuitement, dans les débits de tabac et tous commerces ou lieux publics, des produits du tabac ou ses ingrédients à des mineurs de moins de 18 ans (au lieu de 16 ans).

Lutte contre le plomb et l'amiante
Dans les zones délimitées pour la réalisation d'une opération d'amélioration de l'habitat, l'autorité administrative compétente prescrit aux propriétaires bénéficiant de subventions de travaux pour sortie d'insalubrité la réalisation et la communication d'un constat de risque d'exposition au plomb dans les immeubles affectés à l'usage d'habitation construits avant le 1er janvier 1949 (article 104 de la loi). L'article 105 précise pour sa part les obligations des propriétaires ou à défaut des exploitants en matière de détection de présence d'amiante.

Propagation internationale des maladies
Les obligations dans le cadre de la lutte contre la propagation internationale des maladies ont été renforcées par l'article 107 de la loi. En cas de voyage international, les exploitants de moyens de transport, d'infrastructures de transport et d'agences de voyages sont tenus d'informer leurs passagers ou leurs clients des risques pour la santé publique constatés par les autorités sanitaires dans les lieux de destination ou de transit. Ils les informent également des recommandations à suivre et des mesures sanitaires mises en place contre ces risques.

En cas d'identification d'un risque sanitaire grave postérieurement à un voyage et pour permettre la mise en place des mesures d'information et de protection nécessaires, ces exploitants doivent communiquer aux autorités sanitaires les données permettant l'identification des passagers exposés ou susceptibles d'avoir été exposés au risque.

Prévention de l'obésité
L'article 112 de la loi présente la prévention de l'obésité et du surpoids comme « une priorité de la politique de santé publique ». Il revient à l'Etat d'organiser et de coordonner la prévention, le traitement et la lutte contre l'obésité et le surpoids. Les campagnes d'information sont validées par l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé. Elles doivent également porter sur « l'acceptation des personnes obèses ou en surpoids et la lutte contre les discriminations qui leur sont faites ». Par ailleurs, l'utilisation du titre-restaurant a été étendue auprès des détaillants en fruits et légumes dans des conditions qui seront fixées par décret (article 113).

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Titre 4 : ORGANISATION TERRITORIALE DU SYSTEME DE SANTE

Création des agences régionales de santé
L'article 118 précise que dans chaque région et en Corse, une agence régionale de santé a pour mission de définir et de mettre en œuvre un ensemble coordonné de programmes et d'actions concourant à la réalisation, à l'échelon régional et infrarégional des objectifs de la politique nationale de santé (article L. 1411-1 du présent code), des principes de l'action sociale et médico-sociale (articles L. 116-1 et L. 116-2 du code de l'action sociale et des familles) et des principes fondamentaux affirmés à l'article L. 111-2-1 CSS, à savoir le caractère universel, obligatoire et solidaire de l'assurance maladie. Les agences régionales de santé contribuent au respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie.

Les agences régionales de santé sont chargées, en tenant compte des spécificités de chaque région, de mettre en œuvre au niveau régional la politique de santé publique définie en liaison avec les autorités compétentes dans les domaines de la santé au travail, de la santé scolaire et universitaire et de la protection maternelle et infantile; de réguler, d'orienter et d'organiser, notamment en concertation avec les professionnels de santé, l'offre de services de santé, de manière à répondre aux besoins en matière de soins et de services médico-sociaux, et à garantir l'efficacité du système de santé (article L. 1431-2 CSP).
Un décret peut créer des agences interrégionales de santé et confier des compétences interrégionales à une ou plusieurs agences régionales de santé (article L. 1431-3 CSP).

Les agences régionales de santé sont des établissements publics de l'Etat à caractère administratif. Elles sont placées sous la tutelle des ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées. Les agences régionales de santé sont dotées d'un conseil de surveillance et dirigées par un directeur général.

Auprès de chaque agence régionale de santé sont constituées :

une conférence régionale de la santé et de l'autonomie, organisme consultatif composé de plusieurs collèges qui concourt, par ses avis, à la politique régionale de santé;
deux commissions de coordination des politiques publiques de santé, associant les services de l'Etat, les collectivités territoriales et leurs groupements et les organismes de sécurité sociale. Ces commissions seront compétentes pour assurer la cohérence et la complémentarité des actions dans les domaines de la prévention, de la santé scolaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et infantile ainsi que dans le domaine des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux.

Les agences régionales de santé mettent en place des délégations territoriales dans les départements. L'article L. 1432-2 CSP précise les missions et obligations du directeur général, l'article L. 1432-3 CSP précise la composition et les missions du conseil de surveillance de l'agence régionale de santé et l'article 1432-4 CSP le rôle de la Conférence régionale de la santé et de l'autonomie.

Les ressources de l'agence sont constituées par une subvention de l'Etat, des contributions des régimes d'assurance maladie, des contributions de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie pour des actions concernant les établissements et services médico-sociaux, des ressources propres, dons et legs et sur une base volontaire, des versements de collectivités territoriales ou d'autres établissements publics (article L. 1432-6 CSP). Le personnel de l'agence comprend des fonctionnaires, des médecins, odontologistes et pharmaciens, des agents contractuels de droit public et des agents de droit privé régis par les conventions collectives applicables au personnel des organismes de sécurité sociale (article L. 1432-9 CSP).

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Coordination des agences régionales de santé
Un conseil national de pilotage des ARS réunit des représentants de l'Etat et de ses établissements publics, dont la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, ainsi que des représentants des organismes nationaux d'assurance maladie membres de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.
Ce Conseil donne aux agences régionales de santé les directives pour la mise en œuvre de la politique nationale de santé sur le territoire. Il veille à la cohérence des politiques qu'elles ont à mettre en œuvre en termes de santé publique, d'organisation de l'offre de soins et de prise en charge médico-sociale et de gestion du risque et il valide leurs objectifs. Il valide également toutes les instructions qui leur sont données, conduit l'animation du réseau des agences et évalue périodiquement les résultats de l'action des agences et de leurs directeurs généraux.

Le conseil national de pilotage veille à ce que la répartition entre les agences régionales de santé des financements qui leur sont attribués prenne en compte l'objectif de réduction des inégalités de santé (article L. 1433-1 CSP). Les ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées signent avec le directeur général de chaque agence régionale de santé un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens de l'agence, pour une durée de quatre ans, révisable chaque année (article L. 1433-2 CSP).

Le projet régional de santé
Le projet régional de santé définit les objectifs pluriannuels des actions que mène l'agence régionale de santé dans ses domaines de compétences, ainsi que les mesures tendant à les atteindre (article L. 1434-1 CSP). Il est constitué d'un plan stratégique régional de santé, qui fixe les orientations et objectifs de santé pour la région ; de schémas régionaux de mise en œuvre en matière de prévention, d'organisation de soins et d'organisation médico-sociale et de programmes déclinant les modalités spécifiques d'application de ces schémas. Parmi ces derniers, un programme doit être consacré à l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies et un autre programme doit être relatif au développement de la télémédecine.

Le plan stratégique régional de santé prévoit des articulations avec la santé au travail, la santé en milieu scolaire et la santé des personnes en situation de précarité et d'exclusion.
Le projet régional de santé fait l'objet d'un avis de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie, des collectivités territoriales et du préfet de région.

Le programme pluriannuel régional de gestion du risque
Le programme pluriannuel régional de gestion du risque comprend, outre les actions nationales définies par le contrat qui détermine les objectifs pluriannuels de gestion du risque communs aux trois régimes membres de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, des actions complémentaires tenant compte des spécificités régionales. Révisé chaque année, ce programme est intégré au projet régional de santé.

Territoires de santé et conférences de territoire
L'agence régionale de santé définit les territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d'équipement des établissements de santé, de prise en charge et d'accompagnement médico-social ainsi que pour l'accès aux soins de premier recours. Les territoires de santé peuvent être infrarégionaux, régionaux ou interrégionaux. Ils sont définis après avis du préfet de région, d'une part, de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie, d'autre part et, en ce qui concerne les activités relevant de leurs compétences, des présidents des conseils généraux de la région. Les territoires interrégionaux sont définis conjointement par les agences régionales concernées, après avis du préfet de chaque région et, en ce qui concerne les activités relevant de leurs compétences, des présidents des conseils généraux compétents sur ces territoires (article L. 1434-16 CSP).
Dans chacun des territoires de santé, le directeur général de l'ARS constitue une conférence de territoire, composée de représentants des différentes catégories d'acteurs du système de santé du territoire concerné, dont les usagers. La conférence de territoire contribue à mettre en cohérence les projets territoriaux sanitaires avec le projet régional de santé et les programmes nationaux de santé publique. La mise en œuvre du projet régional de santé peut faire l'objet de contrats locaux de santé conclus par l'agence, notamment avec les collectivités territoriales et leurs groupements, portant sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l'accompagnement médico-social (article L. 1434-17 CSP).

Modalités et moyens d'intervention des ARS
Les modalités et moyens d'intervention des agences régionales de santé sont définis dans quatre sections.

1. La première section - Veille, sécurité et polices sanitaires - précise les modalités de coopération entre le directeur général de l'ARS, le représentant de l'Etat territorialement compétent et les élus territoriaux concernés s'agissant de tout événement sanitaire présentant un risque pour la santé de la population ou susceptible de présenter un risque de trouble à l'ordre public. L'agence est par ailleurs associée à l'élaboration et à la mise en œuvre des programmes d'action dans les zones urbaines sensibles pour l'aménagement et le développement du territoire (article L. 1435-1 CSP).

2. La deuxième section - Contractualisation avec les offreurs de services de santé - détaille les modalités de conclusion des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (article L. 6114-1 CSP). L'ARS peut, avec la participation des collectivités territoriales, conclure les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens avec des établissements et services sociaux et médico-sociaux (article L. 313-11 du code de l'action sociale et des familles) ainsi que, dans des conditions définies par décret, des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens avec les réseaux de santé, les centres de santé, les pôles de santé et les maisons de santé. Le versement d'aides financières ou de subventions à ces services de santé par les agences régionales de santé est subordonné à la conclusion d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens.

L'agence régionale de santé peut proposer aux professionnels de santé conventionnés, aux centres de santé, aux pôles de santé, aux établissements de santé, aux établissements d'hébergement pour personnes âgées et dépendantes, aux maisons de santé, aux services médico-sociaux, ainsi qu'aux réseaux de santé de son ressort, d'adhérer à des contrats ayant pour objet d'améliorer la qualité et la coordination des soins (article L. 1435-4 CSP). Ceux-ci fixent les engagements des professionnels, centres, établissements, maisons, services, pôles ou réseaux concernés et la contrepartie financière qui peut leur être associée. L'agence régionale de santé organise, dans des conditions définies par décret en Conseil d'Etat, la mission de service public de permanence des soins.

3. La troisième précise l'accès de l'ARS aux données nécessaires à l'exercice de ses missions contenues dans les systèmes d'information des établissements de santé, des établissements et services médico-sociaux, des organismes d'assurance maladie et de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie. L'anonymat des personnes est garanti.

4. La quatrième section - Inspections et contrôles - prévoit que le directeur général de l'ARS peut désigner des inspecteurs et des contrôleurs pour contrôler l'application des règles générales d'hygiène et des lois et règlements relatifs à des sujets détaillés dans la loi (droits des personnes malades et des usagers du système de santé, protection des personnes en matière de recherche biomédicale et de médecine génétique, etc.). L'article 122 de la loi prévoit qu'avant le 15 septembre 2010, le gouvernement présente au Parlement un rapport évaluant l'intérêt qu'il y aurait à ce qu'un sous-objectif de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie identifie une enveloppe destinée à contribuer à la réduction des inégalités interrégionales de santé. Une telle enveloppe pourrait être répartie par région et déléguée aux agences régionales de santé, qui disposeraient ainsi de moyens accrus pour résorber les inégalités de santé.

Représentation des professions de santé libérales
Dans chaque région et dans la collectivité territoriale de Corse, une union régionale des professionnels de santé rassemble, pour chaque profession, les représentants des professionnels de santé exerçant à titre libéral. Ces unions régionales des professionnels de santé sont regroupées en une fédération régionale des professionnels de santé libéraux. Les unions régionales des professionnels de santé et leurs fédérations sont des associations régies par la loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d'association (article L. 4031-1 CSP). Ces unions contribuent à l'organisation et à l'évolution de l'offre de santé au niveau régional, notamment à la préparation du projet régional de santé et à sa mise en œuvre. Elles peuvent conclure des contrats avec l'agence régionale de santé et assurer des missions particulières impliquant les professionnels de santé libéraux dans les domaines de compétence de l'agence (article L. 4031-3 CSP).

Etablissements et services médico-sociaux
L'article 124 supprime les comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale (Crosms). Par ailleurs, les modalités d'élaboration des schémas d'organisation sociale et médico-sociale sont revues.
Les ministres chargés des personnes âgées et des personnes handicapées établissent, sur proposition de la CNSA lorsqu'il entre dans son champ de compétences et après avis du Comité national de l'organisation sanitaire et sociale, un schéma au niveau national pour les établissements ou services accueillant des catégories de personnes, dont la liste est fixée par décret, pour lesquelles les besoins ne peuvent être appréciés qu'à ce niveau. L'Assemblée des départements de France est tenue informée de ce schéma national.
Le directeur général de l'agence régionale de santé établit le schéma régional d'organisation médico-sociale (article L. 1434-12 CSP).

Le président du conseil général élabore les schémas, adoptés par le conseil général, pour les établissements et services de la protection de l'enfance, autres que ceux devant figurer dans les schémas nationaux (1° et 4° du I de l'article L. 312-1 du CASF). Il prend en compte les orientations fixées par le préfet. Les schémas relatifs aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie sont arrêtés par le président du conseil général, après concertation avec le préfet et avec l'agence régionale de santé, dans le cadre de la commission de coordination des politiques publiques de santé de l'ARS chargée des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux (2° de l'article L. 1432-1 CSP). Les représentants des organisations professionnelles représentant les acteurs du secteur du handicap ou de la perte d'autonomie dans le département ainsi que les représentants des usagers sont également consultés, pour avis, sur le contenu de ces schémas.

Pour les établissements et services qui accueillent des personnes handicapées ou des personnes âgées (2°, 3°, 5°, 6°, 7°, 11° et 12° du I de l'article L. 312-1 du CASF), le directeur général de l'agence régionale de santé établit un programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie composé d'objectifs de programmation pour la mise en œuvre du schéma régional d'organisation médico-sociale. Ce programme dresse, pour la part des prestations financées sur décision tarifaire du directeur général de l'agence régionale de santé, les priorités de financement des créations, extensions ou transformations d'établissements ou de services au niveau régional.

Lorsque les projets, y compris expérimentaux, de création, de transformation et d'extension d'établissements ou de services sociaux et médico-sociaux ainsi que les projets de lieux de vie et d'accueil font appel partiellement ou intégralement à des financements publics, les autorités (article L313-3 CASF) délivrent l'autorisation après avis d'une commission de sélection d'appel à projet social ou médico-social qui associe des représentants des usagers. L'avis de cette dernière n'est toutefois pas requis en cas d'extension inférieure à un seuil.
Les opérations de regroupement d'établissements et services préexistants sont exonérées de la procédure d'appel à projet, si elles n'entraînent pas des extensions de capacités supérieures aux seuils prévus et si elles ne modifient pas les missions des établissements et services concernés.

La création de la commission d'appel à projet, la suppression du comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale et la nouvelle procédure d'autorisation s'appliquent aux nouvelles demandes d'autorisation, d'extension ou de transformation des établissements et services médico-sociaux déposées à compter du 1er juillet 2010. Les mandats des membres des comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale, en cours ou arrivant à échéance au cours de l'année 2009 ou de l'année 2010, restent en vigueur pour l'examen des demandes déposées jusqu'au 1er juillet 2010 et ce pour une durée maximale de six mois à compter de cette date.

Désormais, les établissements et services accueillant des personnes âgées dépendantes et les établissements et services relevant de la compétence tarifaire exclusive du directeur général de l'agence régionale de santé ou du préfet de région (2°, 3°, 5°, 7°, 8°, 9°, 11°, 14° et 15° du I de l'article L. 312-1 du CASF) qui atteignent ensemble, en raison tant de leur taille que des produits de leur tarification, un certain seuil fixé par arrêté font l'objet d'un contrat d'objectifs et de moyens signé avec leur personne morale gestionnaire, qui comporte notamment des objectifs de qualité de prise en charge à atteindre. Ils peuvent disposer pour son élaboration et sa mise en œuvre des outils méthodologiques fournis par l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et s'appuyer sur les recommandations de l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux.

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Le contrôle des établissements et services sociaux et médico-sociaux et des lieux de vie et d'accueil est exercé par l'autorité qui a délivré l'autorisation (préfet, agence régionale de santé, conseil général). Quelle que soit l'autorité qui a délivré l'autorisation, le préfet peut, à tout moment, diligenter les contrôles. Il dispose à cette fin des moyens d'inspection et de contrôle de l'agence régionale de santé pour l'exercice de ses compétences.

Le calendrier des évaluations des établissements et services sociaux et médico-sociaux est revu. Les établissements et services rendent compte de la démarche d'évaluation interne engagée non plus tous les cinq ans, mais selon un rythme et des modalités fixés par décret. Par dérogation, les établissements et services autorisés et ouverts avant le 22 juillet 2009 communiquent les résultats d'au moins une évaluation interne dans un délai fixé par décret. Par ailleurs, les établissements et services sont tenus de procéder à deux évaluations externes entre la date de l'autorisation et le renouvellement de celle-ci. Le calendrier de ces évaluations est fixé par décret. Par dérogation, les établissements et services autorisés et ouverts avant le 22 juillet 2009 procèdent au moins à une évaluation externe au plus tard deux ans avant la date de renouvellement de leur autorisation. En cas de certification par des organismes certificateur, un décret détermine les conditions dans lesquelles cette certification peut être prise en compte dans le cadre de l'évaluation externe. Cette disposition entre en vigueur à compter du 1er janvier 2011.
La section IV de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie est désormais consacrée également au financement de la formation des aidants familiaux et des accueillants familiaux.

Au sein des établissements et services sociaux et médico-sociaux, lorsque les personnes ne disposent pas d'une autonomie suffisante pour prendre seules le traitement prescrit par un médecin à l'exclusion de tout autre, l'aide à la prise de ce traitement constitue une modalité d'accompagnement de la personne dans les actes de sa vie courante. L'aide à la prise des médicaments peut, à ce titre, être assurée par toute personne chargée de l'aide aux actes de la vie courante dès lors que le mode de prise ne présente ni difficulté d'administration ni apprentissage particulier. Le libellé de la prescription médicale permet, selon qu'il est fait ou non référence à la nécessité de l'intervention d'auxiliaires médicaux, de distinguer s'il s'agit ou non d'un acte de la vie courante. Des protocoles de soins sont élaborés avec l'équipe soignante afin que les personnes chargées de l'aide à la prise des médicaments soient informées des doses prescrites et du moment de la prise.
La loi introduit et définit la notion d'établissement et services sociaux et médico-sociaux privés d'intérêt collectif (art. L311-1 du CASF).

Avant le 30 juin 2010, le gouvernement remet au Parlement un rapport relatif à la mise en œuvre d'un service minimum dans le secteur médico-social. Ce rapport sera précédé d'une concertation approfondie avec les partenaires sociaux et les acteurs du secteur.

D'ici au 22 janvier 2010, un décret adapte les dispositions du CASF aux modalités de fonctionnement et de tarification de l'accueil temporaire des personnes âgées. Une évaluation du fonctionnement de ces établissements et services fait l'objet d'un rapport remis au Parlement avant le 15 octobre 2012.

Dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux, à l'exception des foyers de jeunes travailleurs, gérés par des organismes de droit privé à but non lucratif, lorsque la situation financière fait apparaître un déséquilibre financier significatif et prolongé ou lorsque sont constatés des dysfonctionnements dans la gestion de ces établissements et de ces services, et sans préjudice des dispositions relatives au contrôle des établissements et services, l'autorité de tarification compétente adresse à la personne morale gestionnaire une injonction de remédier au déséquilibre financier ou aux dysfonctionnements constatés et de produire un plan de redressement adapté, dans un délai qu'elle fixe. Ce délai doit être raisonnable et adapté à l'objectif recherché. Les modalités de retour à l'équilibre financier donnent lieu à la signature d'un avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens. S'il n'est pas satisfait à l'injonction, ou en cas de refus de l'organisme gestionnaire de signer la convention susmentionnée, l'autorité de tarification compétente peut désigner un administrateur provisoire de l'établissement pour une durée qui ne peut être supérieure à six mois renouvelable une fois.

L'abrogation des articles du CSP relatifs au comité régional de l'organisation sanitaire interviendra six mois après l'entrée en vigueur du décret mettant en place la commission spécialisée de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie compétente pour le secteur sanitaire et, au plus tard, le 1er décembre 2010.

L'épreuve

2010-05-18T11:47:00.000+02:00

Combattre, fuir, subir ?

À l’école ou au travail, dans la vie privée ou dans la vie sociale, les épreuves sont multiples. La façon d’y faire face se résume à trois stratégies fondamentales : combattre, fuir ou… ne rien faire.

Au XIXe siècle, les voyages d’exploration étaient à la mode. En ce début de xxie siècle, un autre genre prolifère, la descente aux enfers suivie d’une éventuelle renaissance : traders repentis, anciens alcooliques redevenus sobres, ex-taulards en rédemption, anciens chômeurs tirés d’affaire, malades sortis de la dépression, etc.

Ceux qui n’ont pas connu personnellement la galère – la drogue, le chômage, une grave maladie, la prison ou même simplement un divorce brutal – peuvent toujours s’en faire une idée en lisant un roman, un récit, ou une étude sur le sujet. La littérature de la déchéance, suivie de sa rédemption, se porte bien.

Qu’est-ce qu’une épreuve ?

Ouvrons par exemple La guerre des cités n’aura pas lieu du jeune chanteur et écrivain Abd al Malik (1). Ce n’est pas un chef-d’œuvre mais un roman vécu édifiant. Le jeune Noir Peggy (un nom de fille) vit dans une cité de Strasbourg. Il connaît le destin très ordinaire d’une petite « racaille » : une famille décousue, des embrouilles à l’école, le racisme quotidien, la petite délinquance, un premier séjour en prison. Mais son histoire bifurque lorsqu’il fait la connaissance d’un médecin de la cité : un jeune Français qui s’est converti à l’islam. C’est une révélation. La vie ne se résume pas au modèle qu’il a jusque-là côtoyé. Il découvre une philosophie – le soufisme (une version mystique de l’islam). C’est le début d’une renaissance. Il décide d’abandonner la vie de ses camarades, la délinquance, la drogue…, pour une autre vie.

Les sociologues sont, pour une fois, à peu près tous d’accord : notre époque est marquée par l’instabilité des statuts et des trajectoires. Les études n’ont jamais été jamais été aussi longues, mais restent hésitantes, chaotiques et scandées de bifurcations (2) ; la vie professionnelle est également plus instable et marquée par des ruptures et reconversions, subies ou volontaires. Le couple et la famille connaissent aussi les aléas des séparations et recompositions.

La notion d’« épreuve » vise à décrire ces situations humaines où les rêves et projets personnels que nous portons tous en nous se heurtent à la réalité. En première approximation, on peut définir l’épreuve comme un « défi (…) que les individus sont contraints d’affronter (3) ». Une définition aussi large a le mérite de pouvoir embrasser un large spectre de situations : le doctorant qui prépare sa thèse, le jeune créateur d’entreprise qui se lance à l’aventure, le coureur qui s’entraîne dur pour son prochain marathon, la jeune mère qui vient de divorcer et se retrouve seule avec ses deux enfants, cet immigré afghan sans papiers qui tente de passer les frontières pour rejoindre une terre d’asile dans l’espoir de se construire une nouvelle vie.

Le seul point commun de ces situations est peut-être d’exiger des individus une mobilisation personnelle en vue de réaliser leur rêve ou de faire face à un obstacle sur leur chemin. Le décor est planté et la trame du scénario ne varie guère. Un héros (vous, moi, nous tous…) est confronté à un défi : réussir un concours, trouver un compagnon (ou une compagne), affronter la maladie, partir en quête d’un nouveau travail. De là découle une problématique dont les ressorts sont assez universels.

Les trois stratégies

« Confronté à une épreuve, l’homme ne dispose que de trois choix : combattre, ne rien faire ou fuir », écrivait en 1976 le biologiste Henri Laborit (4). À cette époque, H. Laborit étudiait alors des rats de laboratoire en situation de stress. Placé face à un rival agressif, un rat n’a d’autre issue que d’affronter son adversaire, de détaler ou de courber l’échine et se soumettre aux coups de son agresseur. Un problème, trois solutions : combattre, fuir, subir.

Il se trouve qu’à la même époque, le socioéconomiste Albert O. Hirschman était arrivé à des conclusions similaires, mais à partir d’un tout autre point de vue. Il étudiait quant à lui les stratégies des salariés ou des consommateurs mécontents. Puis il a généralisé son analyse aux électeurs insatisfaits ou citoyens frustrés. Il en a déduit un « répertoire d’actions » de portée générale se résumant à trois formules : exit (partir), voice (protester), ou loyalty (se soumettre). Le salarié mécontent peut décider de protester. L’autre choix consiste à partir et chercher mieux ailleurs (5). Le dernier consiste à rester fidèle, malgré ses frustrations, à son entreprise ou à son foyer.

Combattre

Quel point commun y a-t-il entre un sportif qui s’entraîne en vue d’une compétition, un étudiant qui prépare un concours, un alcoolique qui fait une cure de désintoxication, une mère qui se bat pour son enfant malade ? Tous sont engagés dans un combat qui, comme tout combat, exige la définition d’un but, d’une stratégie et la mobilisation de ressources.

La formulation d’un objectif de vie – scolaire, professionnel, personnel… – engage tout un ensemble de finalités, d’idéaux et de valeurs associés. Cet ensemble se cristallise parfois autour d’un modèle identificatoire. Dans le roman de Abd al Malik, le jeune Peggy s’identifie au médecin français qui s’est converti à l’islam. Ce personnage clé, très différent de toutes les autres personnes de son entourage, l’intrigue, l’attire, il voudrait lui ressembler. C’est son héros intérieur.

Le jeune footballeur qui aspire à devenir joueur professionnel, l’étudiant qui voudrait devenir chercheur ou cinéaste, s’entourent d’affiches, de livres, de portraits des « héros » qui les inspirent. Le psychologue George H. Mead appelait « autrui significatif » ces personnages de références qui servent de support identificatoire. Les témoignages sur les processus de changement personnel soulignent l’importance de ces personnages de référence dans la « socialisation anticipatrice » ou « socialisation active » (6).

La transformation de soi s’appuie ensuite sur une discipline de vie nouvelle. X était alcoolique et a décidé de sortir de la dépendance (7). Il sait qu’il doit s’éloigner de certaines tentations (les sorties avec certains amis, par exemple), fréquenter de nouveaux lieux, adopter de nouvelles habitudes.

Le recours à la volonté passe par des messages personnels (« tu dois être fort », « tu ne vas plus te laisser tenter »). Il faut donc apprendre peu à peu à s’observer pour cerner ses propres points faibles (« tu ne dois pas passer devant le rayon alcool au supermarché »). Un intense travail d’autoanalyse se met en place qui consiste à analyser ses « démons » (ses faiblesses) ou à trouver des trucs personnels pour se mobiliser. Tous les individus soumis à des épreuves importantes – sportifs de haut niveau, thésards en phase de rédaction, boulimiques en période de régime… – le savent bien, il faut apprendre à se connaître pour changer et agir sur soi.

Cette mobilisation psychique relève de ce que les sociologues nomment la réflexivité : une autoanalyse de ses propres buts, de ses motivations et des moyens d’accomplir ses objectifs.

Mais la volonté étant souvent fragile, l’individu sait qu’il doit aussi éviter les lieux et les moments critiques, et trouver de nouvelles aides pour l’aider dans son combat.

Même lorsque l’on affronte seul une épreuve, le poids de l’entourage est essentiel. Le sociologue Robert Castel a insisté sur la possibilité de « disposer de réserves de type relationnel, culturel, économique, etc., qui sont les assises sur lesquelles peut s’appuyer la possibilité de développer des stratégies individuelles (8) ». Les alcooliques ou les drogués participent ainsi à des groupes de soutien pour s’épauler. Les étudiants qui préparent un concours aiment parfois se regrouper pour travailler ensemble et se soutenir dans l’effort, les sportifs savent que l’adhésion à un club ou l’aide d’un coach est indispensable pour se soutenir, s’épauler et se conseiller.

Fuir

Face à une grande épreuve, plutôt que de combattre il peut être bon de fuir. Nombre d’élèves de classes préparatoires aux grandes écoles, sentant qu’ils ne pourront pas tenir le rythme de travail, « décrochent » avant la fin ; de plus en plus nombreux sont les cadres salariés, surmenés et surbookés, qui décident de quitter leur emploi pour changer de vie (10). Dans les couples, quand on ne s’entend plus, il n’est plus de mise de chercher à tout prix à recoller les morceaux : on se sépare. Dans son Éloge de la fuite, H. Laborit rappelle que la fuite a quelque chose de sain et salutaire.

La fuite n’est pas forcément de la lâcheté : c’est une condition de survie dans le monde vivant. Il n’est pas lâche de vouloir changer d’études si l’on s’est rendu compte qu’elles ne correspondaient pas à ses attentes. Prendre le large, changer de travail, quitter une relation de couple devenu invivable… L’exil, l’évasion et le départ pour un nouveau milieu sont l’un des moteurs de l’histoire humaine.

Il existe plusieurs façons de fuir : le départ, la démission, l’abandon, la fugue, l’exil, l’arrêt. Des doctorants abandonnent leur thèse, des femmes quittent leur mari, des pères fuient leur foyer, des salariés démissionnent ou se font mettre en longue maladie, des élèves sèchent les cours, des adolescents fuguent, des émigrés fuient leur région, etc.

La fuite n’est pas toujours un échec : on peut chercher à s’échapper vers le haut (l’ascension sociale en est un moyen). On peut profiter d’un départ pour construire une nouvelle vie : c’est le grand espoir des immigrés pauvres. Quand une porte se ferme, une autre s’ouvre. Voilà ce que ressentent beaucoup de femmes divorcées. Après une première phase difficile, elles considèrent après coup que leur décision de rompre a été une bonne décision qui les a « libérées ».

Il n’est peut-être pas toujours bon de chercher à résoudre les problèmes. Parfois, il est plus sain d’abandonner. La fuite peut donc être un acte positif, même si elle emporte souvent avec elle un parfum d’échec ou de culpabilité.

Mais il est aussi des formes de fuite qui n’en sont pas vraiment : la fuite dans l’imaginaire. Ce faux départ s’apparente plutôt à la troisième stratégie face aux épreuves : elle consiste à ne rien faire.

Subir

Quand une personne est mécontente de sa situation, trois solutions se présentent à elle, nous dit A.O. Hirschmann : partir, protester ou…, se résigner, ce qu’il nomme la « loyauté ». Ce que H. Laborit appelait « ne rien faire ».

Dans un article remarqué paru en 1988, Guy Bajois, un sociologue de l’université de Lille, a corrigé cette typologie (11). Le sociologue fait remarquer que la stratégie qui consiste à « ne rien faire » recouvre en fait des attitudes très différentes : elle va de la participation active (loyauté) à la résignation passive qu’il nomme « apathie ». À l’appui de sa démonstration, il cite l’exemple de M. X, un cadre salarié de 40 ans dont l’itinéraire fut le suivant : lorsqu’il a été embauché, il était relativement enthousiaste et voulait apporter de nouvelles idées et projets à son entreprise. C’était la phase de loyauté. Mais il s’est bientôt heurté à la réticence et à l’inertie de la direction. Ayant acquis de l’expérience et de l’assurance, il est alors entré dans une logique de protestation (voice). Mais le coût humain du conflit et la difficulté à faire avancer ses propositions l’ont conduit à envisager de partir ; il voulait alors faire défection (exit). Mais à 40 ans, avec des charges de famille, un salaire convenable, le risque de départ était élevé. Du coup, bien que n’ayant plus confiance dans l’organisation et ses dirigeants, il a décidé de rester en se contentant de « faire son boulot » a minima, tout en profitant des avantages de son statut.

Face à une épreuve, la stratégie « ne rien faire » recouvre en fait un spectre de comportements assez différents. La loyauté est une forme d’acceptation active malgré les désaccords et désagréments. C’était le cas de M. X, mais aussi de millions de salariés qui s’acquittent de leur tâche faute de mieux en rongeant leur frein, en ruminant leur rancœur et en attendant la retraite. C’est aussi le cas de couples qui cohabitent mais ne s’entendent plus ; c’est aussi l’épreuve d’étudiants qui se sentent pris au piège dans une formation qui ne leur convient plus et ne voient pas d’issue pour s’en sortir.

Subir sans ne rien pouvoir faire est, pour H. Laborit, la pire des situations : c’est celle du rat qui reste en cage et doit subir les assauts du rat dominant, celle du prisonnier confiné dans sa cellule, celle de l’élève bouc émissaire qui subit en silence les vexations de petits caïds de l’école, celles du salarié qui se sent incompris et harcelé. La passivité face à l’épreuve est très coûteuse psychologiquement. L’inhibition de l’action (impossibilité de partir ou de combattre) produit des syndromes pathologiques de stress, perte de sommeil, idées obsessionnelles, dépression et troubles somatiques.

Face aux frustrations, notre système psychique a élaboré des dispositifs de protection qui lui permettent d’éviter les plus graves dommages psychologiques. Ces « mécanismes de défense » sont autant de formes de protection psychologique. Dans Protéger son soi (Odile Jacob, 2010), le psychiatre Alain Braconnier décrit la grande diversité des « mécanismes de défense » dont on dispose pour se protéger : les formes d’évasion symbolique, de compensations psychologiques ou d’investissement parallèle (encadré ci-dessous).

Ces modes d’adaptation psychologique ont leur versant sociologique. Les sociologues ont repéré depuis longtemps l’existence de stratégies de protection. Dans les usines soumises aux cadences tayloriennes, les ouvriers adoptaient le « freinage », une forme de résistance passive consistant à limiter volontairement des cadences. Michel Crozier a décrit les stratégies d’employés cherchant à préserver au maximum des « zones d’autonomie » dans leur travail.

Pour faire face à l’insécurité, aux risques, aux peurs de déclassement, les individus cherchent à se construire des niches, des digues, des boucliers de protection, des petits nids, des cocons, des bulles protectrices (12).

Le sociologue Danilo Martuccelli a mené une enquête sur les épreuves de la vie dans la France d’aujourd’hui (13). Pour cela, il a rencontré une centaine de personnes habitant le Nord de la France, toutes âgées de 30 à 50 ans. Chacune a été interrogée sur son parcours scolaire (l’épreuve de l’école), sa carrière professionnelle (l’épreuve du travail), sa vie de famille (l’épreuve domestique) et son lieu de vie (l’épreuve de l’habitat).

La façon dont les individus affrontent leurs épreuves se décline de multiples manières. Certains sont désabusés, d’autres combatifs, certains s’engagent dans la vie citoyenne, d’autres cultivent leur jardin privé. Tout l’arsenal des stratégies est mobilisé : l’influence des modèles (comme pour François qui, fils d’ouvrier, a pris modèle sur un copain de classe, fils d’ingénieur qu’il admirait), l’importance de la réflexivité (comme Jean-Claude, qui a complètement changé d’orientation et de vision du monde suite à un voyage aux États-Unis et l’examen de conscience qui a suivi), le rôle des supports extérieurs (Madeleine qui s’est appuyée sur le soutien indéfectible d’une assistante sociale et de ses grands enfants lors de sa reconversion).

Les défis de nos vies

Au terme de cette exploration où se côtoient des itinéraires multiples et des stratégies diverses, il apparaît tout de même un constat général. Chaque individu doit affronter au cours de sa vie plusieurs grands types d’épreuves : scolaire, travail, domestique, sans parler des engagements collectifs ou des grands projets personnels. Ces épreuves ne font pas que se succéder les unes les autres, elles ont tendance à se chevaucher et s’entremêler. Les individus que nous sommes doivent affronter des épreuves parallèles. Incapables d’être sur tous les fronts à la fois, nous sommes donc amenés à adopter en même temps tout le spectre des stratégies disponibles.

« Les épreuves sont souvent désynchronisées et contradictoires entre elles. Des sanctions négatives dans un domaine sont simultanément positives dans un autre – et, plus largement, les difficultés actuelles et passées se compensent (14). » C’est le cas pour cet ouvrier qui, ayant abandonné l’école avant le bac, n’a pas eu une carrière professionnelle très exaltante. Mais, excellent chanteur, il s’épanouit en donnant des spectacles le week-end sur les petites scènes de la région.

Nos vies sont ainsi faites de plusieurs défis avec des réussites partielles et des semi-échecs, des fuites et des attentes, des projets différés. Les épreuves conduisent à alterner les combats et les stratégies de fuite, les rêves avortés et les changements de cap. Aux moments d’espoir succèdent ceux de doute. La vie nous conduit à être parfois combatifs, parfois lâches, parfois contemplatifs : combattre, fuir ou… ne rien faire.

NOTES :

(1) Abd al Malik, La guerre des banlieues n’aura pas lieu, Le Cherche Midi, 2010.
(2) Marc Besin, Claire Bidard et Michel Grossetti (dir.), Bifurcations. Les sciences sociales faces aux ruptures et aux événements, La Découverte, 2010.
(3) Danilo Martuccelli, Forgé par l’épreuve. L’individu dans la France contemporaine, Armand Colin, 2006.
(4) Henri Laborit, Éloge de la fuite, 1976.
(5) C’est une stratégie que caressent de plus en plus de gens.
(6) Ania Beaumatin, Alain Baubion-Broye et Violette Hajjar, « Socialisation active et nouvelles perspectives en psychologie de l’orientation », L’Orientation scolaire et professionnelle, vol. XXXIX, n° 1, 2010.
(7) Voir par exemple le récit du journaliste Hervé Chabalier, ancien alcoolique, Le Dernier pour la route. Chronique d’un divorce avec l’alcool, Robert Laffont, 2004.
(8) Robert Castel et Claudine Haroche, Propriété privée, propriété sociale, propriété de soi, Fayard, 2001, rééd. 2005.
(9) François de Singly, Fortunes et infortunes de la femme mariée, Puf, 2004.
(10) Voir Sciences Humaines, dossier « Changer sa vie », n° 205, juin 2009.
(11) Guy Bajoit, « Exit, voice, loyalty... and apathy. Les réactions individuelles au mécontentement », Revue française de sociologie, 1988.
(12) Danilo Martucelli, op. cit., et Peter Sloterdijk, Bulles, Hachette, 2003.
(13) Danilo Martucelli, op. cit.
(14) Ibid.

Comment se protéger contre l'adversité ?

Tout être vivant est confronté à des agressions, connaît des frustrations et doit subir des contrariétés de toute sorte. Pour faire face aux attaques bactériologiques, l’organisme possède des défenses immunitaires. Face aux agressions physiques, nous disposons d’un répertoire comportemental de défense : la fuite ou l’attaque.

Notre système psychique possède lui aussi des dispositifs de protection : ce sont les « mécanismes de défense ».

La notion de mécanisme de défense a été élaborée par Sigmund Freud et surtout développée par sa fille Anna Freud. Dans son dernier livre, Protéger son soi, le psychiatre Alain Braconnier reprend leurs notions et bien d’autres établies par d’autres psychologues à leur suite. Il repère au final pas moins de 27 mécanismes de défense différents qu’il a regroupé en trois grandes catégories.

Le premier groupe rassemble sept stratégies qui ont l’avantage de retourner la souffrance en plaisir. L’humour (se moquer de soi ou des autres), la sublimation (lutter contre l’oppression ou l’angoisse par l’évasion mentale), l’anticipation (tenter de dompter en pensée une situation stressante), le recours à autrui (rechercher des soutiens amicaux) en font partie.

Le deuxième groupe comprend 15 mécanismes de défense qui sont des pis-aller. Ils ne résolvent pas les problèmes mais permettent de les détourner provisoirement. Parmi eux, il y a le refoulement (gommer les souvenirs déplaisant), le déplacement (projeter sur une autre personne les causes de ses propres faiblesses), mais aussi le refuge dans la rêverie, la fuite (la politique de l’autruche), l’isolation (prendre ses distances avec une situation gênante), la somatisation, etc.

Le troisième groupe relève de stratégies limites, utilisées dans des situations extrêmes : le passage à l’acte impulsif (le débordement de colère incontrôlé) ou au contraire l’agression passive (je ne dis rien mais je montre ostensiblement mon désaccord), le repli sur soi, la régression, la projection (ce n’est pas moi, c’est lui), le déni de réalité. Ces attitudes, excessives et archaïques, sont des stratégies de « dernier recours » quand on se sent menacé. Elles relèvent de la contre-attaque.

L’auteur passe ensuite plusieurs chapitres à décrire comment les mécanismes de défense sont utilisés selon l’âge, le sexe, la culture et la personnalité de chacun (en cas de menace, certains utilisent souvent la contre-attaque, d’autres le repli sur soi). Un autre chapitre décrit leur usage en société, en couple ou au travail. Ainsi la tendance à s’isoler, à garder ses distances est une façon de se protéger.

Dans les relations de travail, l’humour, l’agressivité ou l’évitement sont des mécanismes de défense courants de protection de soi. Plutôt que d’affronter des situations pénibles ou stressantes, on a souvent tendance à « prendre sur soi » ou au contraire à dramatiser en portant des accusations sur les autres : l’incompétence des subordonnés ou l’aveuglement des responsables.

Si ces mécanismes de défense sont utiles pour « protéger son soi », il importe aussi de les utiliser au mieux et de ne pas s’enfermer dans une carapace de défense, qui n’apporte pas de solutions durables. C’est pourquoi l’auteur s’emploie en troisième partie à essayer de montrer comment utiliser au mieux ses « ressources intérieures ».

Le livre d’A. Braconnier se veut résolument, simple, court et pratique ; il fourmille d’exemples. Destiné à un grand public, on ne saurait donc lui reprocher son manque de rigueur théorique, ce qui n’est manifestement pas son ambition. Mais on est tout de même gêné par certaines approximations conceptuelles. La sublimation par exemple, dont la définition psychanalytique a un sens assez précis, ne s’apparente pas à toute forme de distraction ou d’évasion mentale destinée à se détourner des problèmes. On se demande pourquoi le mensonge et la mauvaise foi ne sont pas intégrés dans les mécanismes de défense. Inversement pourquoi y avoir introduit l’« action » et l’« anticipation », alors qu’elles ne sont rien d’autres que des moyens très classiques d’agir pour résoudre des problèmes (et non se protéger).

A LIRE

• Protéger son soi pour vivre pleinement
Alain Braconnier, Odile Jacob, 2010.

Jean-François Dortier

Mots-clés

Socialisation secondaire

Dans La Construction sociale de la réalité, les sociologues Peter Berger et Tomas Luckmann appelaient »socialisation secondaire » les formes de socialisation qui surviennent après l’enfance (socialisation primaire) et nous font adopter les rôles, le langage, les codes d’un nouveau milieu d’appartenance : profession, pays d’adoption, etc. Cette socialisation secondaire n’est pas toujours en concordance avec la socialisation primaire et suppose parfois un véritable travail de reconversion identitaire.

Socialisation anticipatrice

Le sociologue Robert K. Merton (Éléments de théorie et de méthode sociologique, 1949) a fait remarqué que la socialisation était souvent anticipé par les individus qui souhaitaient intégrer un milieu. Cette socialisation anticipatrice est celle, par exemple celle de l’adolescent, qui aspire à devenir un adulte, à ressembler à son héros. Dans ce cas, l’individu cherche à intégrer un monde par avance en en copiant les codes et la culture.

Socialisation active

Dans cette forme de socialisation, l’individu n’est pas seulement conditionné et influencé par son milieu: c’est lui qui sélectionne, capte et s’approprie des éléments culturels du milieu qu’il cherche à intégrer. La notion de « socialisation active » souligne une part d’appropriation consciente et volontaire par l’individu, acteur de sa socialisation et non sujet passif.

Le premier hopital psychiatrique carcéral ouvre ce matin à Lyon

2010-05-18T10:20:00.000+02:00

18/05/2010

PSYCHIATRIE - La première Unité d'hospitalisation spécialement aménagée (Uhsa) française ouvre ce matin à Lyon. Elle s'appellera unité Simone Veil, soignera des détenus atteints de troubles mentaux. Trois doivent arriver aujourd'hui selon nos informations. La structure montera ensuite en charge quotidiennement, pour remplir rapidement une première unité de vingt lits. Deux suivront ensuite pour atteindre 60 détenus malades, première étape d'un programme national prévoyant 19 Uhsa (dont 9 avant la fin 2012), pour plus de 700 lits. Ce matin, la première est inaugurée par un préavis de grève qui court jusqu'à vendredi, à l'appel de la CGT, FO et l'Unsa, qui ont prévu de distribuer des tracts devant le Vinatier...

L'Uhsa est construite au fond du parc de l'hôpital lyonnais. Un bâtiment en béton brut, relevé de motifs d'un métal dans lequel se reflète le parc hospitalier. De l'extérieur, des murs de six mètres, des barbelés : cela ressemble furieusement à une prison, gardée par 46 surveillants de l'administration pénitentiaire. Mais à l'intérieur, passée une grille et une "zone neutre", cela devient un territoire hospitalier, où le soin doit primer. Les portes s'ouvrent cependant à distance, commandées par les gardiens, qui peuvent intervenir à la demande des médecins, mais aussi décider de fouilles dans les cellules, rebaptisées chambres. Les patients seront là en tant que malades, mais ils continuent d'effectuer leur peine pendant leur séjour.

Des médecins s'inquiètent de la proximité entre pénitentiaire et sanitaire, du risque de confusion que cela comporte pour des malades, qui pourraient faire l'amalgame, ou s'engouffrer dans la brèche qu'offrent ces métiers aux statuts et objectifs différents. Le décret et la circulaire nécessaires à l'ouverture ont d'ailleurs fait l'objet de nombreuses tractations entre les cabinets des différents ministères concernés. Ces discussions ont entraîné le report de l'ouverture, prévue au départ il y a deux mois.

Des médecins et soignants craignent un retour des "gardiens de fous", se demande s'il s'agit d'une prison-hôpital ou d'un hôpital-prison. Ils relèvent que les Uhsa arrivent après des fermetures massives de lits en psychiatrie depuis trente ans. Moins soignés, de nombreux malades se retrouveraient en prison, qui n'a pas les moyens (ni l'objectif) de les soigner. On en retrouverait certains demain dans des Uhsa qui constituent du coup, ironie de l'histoire, un progrès humaniste par rapport à l'existant.

Mais des psychiatres se demandent quelle qualité de soin sera possible dans cet univers pénitentiaire. Quelle relations de confiance pourra se nouer. Pierre Lamothe, médecin chef qui dirigera le pôle "Santé mentale des détenus et psychiatrie légale", dont fait partie l'Uhsa, répond que l'hôpital sera "une bouffée d'oxygène" pour les détenus. "C'est plutôt pour les soignants, ajoute-t-il, que la réalité sera contraignante".

Le préavis de grève déposé par les organisations syndicales vise pour sa part un problème de prime (l'équipe soignante touchera une prime de 117 euros bruts au lieu des 234 promis à l'embauche), ainsi que d'organisation du travail - notamment la prise en compte du temps d'accès au plateau de soin dans le temps de travail.

Les détenus seront envoyés à l'Uhsa sur prescription du médecin de la prison dans laquelle ils séjournent, avec l'accord du chef de service de l'Unité Simone Veil. Ils pourront être internés d'office (dans ce cas le préfet signe un arrêté) ou être volontaire, ce qui constitue une nouveauté. Jusqu'à présent, on pouvait hospitaliser d'office un détenu malade, notamment lorsque l'on considère qu'il est dangereux, lorsqu'on ne parvenait plus à le contenir. Pour le reste, on soignait la souffrance psychique avec les moyens du bord, les soins ambulatoires ou (à la demande du directeur de la prison) au Service médico-psychiatrique régional, sorte d'hôpital de jour à l'intérieur de la prison. Il n'y avait pas d'hospitalisation possible dans un service extérieur, comme pour la médecine somatique, pour les détenus qui voulaient se faire soigner.

L'Uhsa soit être inaugurée vendredi, par Michèle Alliot-Marie et Roselyne Bachelot, en présence de Simone Veil, qui a donc donné son nom à l'unité. Un nouveau préavis de grève a été déposé pour ce jour-là par la CGT, à destination cette fois de l'ensemble du Vinatier.

Libération doit consacrer un long sujet, vendredi, à l'ouverture de ce premier hôpital carcéral.

Le cadre et le boulanger

2010-05-15T22:59:00.000+02:00

La place et le rôle du cadre de santé dans l'unité de soins

Missions Générales :

- Le cadre Infirmier est responsable de l'encadrement d'une ou plusieurs équipes.

- Responsable de l'encadrement, le Cadre Infirmier organise, coordonne et contrôle les activités de soins dispensées aux patients au sein des urgences et dans les services hospitaliers.

- Il assure la qualité et la continuité des soins dans le cadre des projets de services.

- Il est garant de la qualité des soins.

Missions Permanentes :Gestion de la qualité de la prestation :

- Favorise et assure le respect des pratiques professionnelles

- Organise en collaboration avec l'équipe médicale, paramédicale et les autres professionnels, l'accueil et le séjour du patient.

- Assure auprès de l'enfant et de ses parents, un rôle privilégié d'écoute et d'information.

- Contrôle la mise en oeuvre des prescriptions médicales et d'indicateurs de qualité dans les domaines de l'accueil, de l'information, des soins et de l'hygiène dans le cadre des projets de services et de leur suivi.

Encadrement :

- Concourt au développement du professionnalisme des soignants.

- Mobilise les compétences individuelles et collectives.- Participe à l'évaluation des agents.

- Identifie les écarts et collabore à l'évaluation des besoins en formation.

- Organise un système de tutorat pour les agents nouvellement intégrés et les stagiaires.

Gestion (sous la délégation du Cadre Supérieur) :

- Gère le personnel en fonction de la charge de travail et de la charge en soins.

- Contrôle le matériel, s'assure de la maintenance, de l'approvisionnement et de l'utilisation optimale.

- Gère l'information, applique les mesures de protection et de sécurité des patients hospitalisés ainsi que des personnels dans leur activité quotidienne de soins.

- Contrôle et participe à l'utilisation de supports efficaces de transmissions.

Conseil, expertise :

- Professionnel référent, il assure un rôle de conseil auprès du personnel, des patients et de leur famille.

- Il maintient sa compétence par des moyens de formation et d'information.

- Il participe à des groupes de travail transversaux et institutionnels.

Missions Spécifiques :

Le cadre Infirmier invite, encourage et conduit les travaux de recherche pour améliorer la qualité des soins. Il participe aux recherches et travaux menés dans l'hôpital.

Particularités :

-Responsable de l'encadrement, le cadre infirmier de nuit supervise le bon fonctionnement de l'ensemble des services de l'hôpital en alternance avec le service des urgences.

-Il contrôle le respect de l'organisation, en analysant et en adaptant les besoins. Il met en adéquation les besoins en fonction de la charge de travail.

-Il prend connaissance du planning de l'équipe de suppléance ainsi que des présences et de l'affectation des infirmiers intérimaires.

-Il coordonne les activités de soins et l'intervention des différents intervenants de l'hôpital et à l'extérieur.

-Il est référent pour toutes les demandes d'aide aux soins et d'application des procédures.Il travaille en étroite collaboration avec l'administrateur de garde (gestion des litiges avec les familles, les patients, gestion des fugues...).

-Il est vecteur d'informations envers les Cadres Supérieurs Infirmiers des différentes unités et le personnel de nuit.

Il y a du pain sur la planche

Hôpital : Décrets en rafales pour la loi HPST

2010-03-19T12:55:00.000+01:00

Le Journal officiel du 16 mars publie pas moins de quinze textes d’application (onze décrets et quatre arrêtés) de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST).

Ces textes concernent la mise en oeuvre des dispositions de la loi portant sur le statut et la gestion des carrières des directeurs d’hôpitaux et des directeurs d’établissements sanitaires, sociaux et médicosociaux (maisons de retraite, établissements pour personnes en difficulté ou handicapées).
La loi HPST comporte en effet de nombreuses dispositions relatives à la situation des personnels de direction. Bien que conservant son titre de directeur, le responsable d’un établissement hospitalier est en effet désormais président du directoire (le maire devenant, pour sa part, président du conseil de surveillance). La nomination des directeurs d’hôpitaux relève dorénavant du directeur général du Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG Santé), sur proposition d’une liste de trois noms par le directeur de l’agence régionale de santé (ARS).

Les directeurs de CHU continuent toutefois d’être nommés par décret pris sur le rapport des ministres chargés de la Santé et de l’Université et de la Recherche (uniquement sur rapport du ministre de la Santé pour les directeurs de CHR). La loi HPST a également introduit des dispositions nouvelles pour la nomination de directeurs non fonctionnaires. Le recrutement pourra notamment être ouvert à des personnes non issues de la fonction publique mais ayant une bonne connaissance du milieu de la santé, comme des médecins. Ces directeurs sont nommés soit par le directeur de l’ARS (pour les établissements publics de santé à l’exception des CHU, les syndicats interhospitaliers et les maisons de retraite publiques), soit par le préfet de département (pour les établissements publics relevant des services départementaux de l’aide sociale à l’enfance, les maisons d’enfants à caractère social, les établissements publics pour mineurs et adultes handicapés, et les centre d’hébergement et de réadaptation sociale). Ces directeurs doivent suivre une formation d’adaptation au poste, à l’Ecole des hautes études en santé publique (EHESP) ou dans tout autre organisme agréé. De façon plus large, la formation des directeurs - quelle que soit leur origine - à leur prise de poste est sensiblement renforcée.
La procédure d’évaluation est également transformée en profondeur. Celle-ci relève désormais - de même que la détermination de la part variable de leur rémunération - du directeur de l’ARS (après avis du président du conseil de surveillance, ou du conseil d’administration dans les maisons de retraite publiques) pour les directeurs nommés par ses soins ou par le directeur général du CNG, et du préfet pour les autres cas de figure. Comme l’indique le communiqué du ministère de la Santé, “la publication de ces textes constitue ainsi une étape importante dans la mise en oeuvre de la loi HPST, dont l’objectif est de renforcer la capacité des hôpitaux à offrir des soins de qualité à tous les patients”. Restent maintenant à publier les textes relatifs aux agences régionales de santé, dont la mise en place est officiellement prévue pour le début du mois d’avril.

Pour consulter cet article

L'accès aux soins psychiatriques est devenu un système inéquitable

2010-03-15T16:45:00.001+01:00

doptée en 2009, la loi Hôpital patients santé territoires (HPST) va entrer en vigueur. Elle comporte des dispositions nouvelles dont la création des Agences régionales de santé (ARS). L'esprit de la loi cherche à instaurer une louable cohérence entre l'offre de soins, le médico-social et la prévention. Il est une spécialité médicale pour laquelle le "t" de territoire revêt une importance primordiale, c'est la psychiatrie. Il s'agit de la seule discipline qui, au travers de la circulaire du 15 mars 1960 ayant instauré la sectorisation il y a cinquante ans, positionne l'hôpital public à la tête d'un maillage géographique.

Ce réseau vise à amener les compétences au plus près des demandes de soins par le biais des centres médico-psychologiques (CMP) et des hôpitaux de jour. Comme toutes les autres disciplines, en revanche, la psychiatrie prend en charge les demandes de soins grâce aux deux systèmes qui se veulent synergiques et complémentaires, la psychiatrie libérale et la psychiatrie publique. C'est là que le bât blesse.

Le propos n'est pas ici d'opposer les acteurs des deux formes d'exercice, il est de montrer que, dans les conditions actuelles de régulation par l'Etat, ce système bicéphale est inéquitable pour la population de notre pays. La réorganisation des secteurs devient une nécessité urgente, mais elle ne peut résumer à elle seule les solutions pour faire face à la demande de soins. Les dépenses de soins pour troubles mentaux représentent en volume le deuxième motif des dépenses de santé en France. Ces questions surviennent alors qu'il y a une baisse importante du nombre de jeunes qui se dirigent vers cette spécialité. Entre 2008 et 2009, 36 départements ont connu une perte d'effectif psychiatres. Quelque 62 % des psychiatres en exercice ont plus de 50 ans.

En termes d'analyse des politiques publiques, le débat sur la psychiatrie est indissociable de la notion d'inégalités sociales de santé. C'est-à-dire du fait que l'espérance de vie et le risque de mortalité prématurée évitable sont variables selon les catégories sociales et les revenus . Dans cette équation inégalitaire, les hommes sont plus exposés que les femmes. Trois mécanismes principaux conduisent à ces inégalités. Selon la catégorie socio-économique d'appartenance, les personnes ne sont pas exposées aux mêmes risques, sont plus ou moins informées (école, lectures...) sur les comportements favorables ou défavorables à leur santé et, enfin, consultent plus ou moins tard. Si bien que le degré d'évolution de la maladie étant différent au moment du diagnostic, le pronostic sera plus grave.

Or l'analyse des territoires révèle des inégalités flagrantes dans la répartition spatiale des médecins libéraux en général et des psychiatres libéraux en particulier. Les médecins généralistes, autres acteurs de première importance dans la prise en charge des pathologies psychiatriques, connaissent le même phénomène de répartition. Les situations de ces deux catégories de médecins sont liées, elles soulèvent la question de la médecine de premier recours.

Dans la plupart des départements, l'offre de psychiatrie libérale est concentrée sur les centres urbains et les centres-villes. De telle sorte que les zones rurales, comme les périphéries des villes, sans parler des zones urbaines sensibles, sont dépourvues de telles compétences en activité libérale.

Certes les psychiatres libéraux sont installés en zones commerçantes bien desservies. Toutefois, les profils médicaux des personnes prises en charge par ces praticiens, leurs horaires de travail, les outils thérapeutiques utilisés et leur implication effective dans la gestion des urgences concourent à laisser l'essentiel de la réactivité face aux situations de crise aux praticiens des hôpitaux. Il faut cependant admettre que leur mode d'exercice rend difficile une prise en charge adaptée aux situations aiguës.

Cette dissymétrie aboutit à renforcer des entraves qui se cumulent et que la psychiatrie publique a vocation à rééquilibrer. Car dans ces territoires délaissés le déni de la maladie, mécanisme fondamental dans la maladie psychiatrique, se rajoute à la stigmatisation d'avoir à aller chez les médecins des fous, et à la distance. Dans un certain nombre de cas, l'hospitalisation sous contrainte sera la démarche unique d'entrée, ou de retourner dans le système de soins, pour un certain nombre de patients isolés. Avec son cortège de violence et les questions qu'elle soulève vis-à-vis du respect des libertés individuelles.

Il y a quelques années ont émergé des mesures qui se voulaient au service de plus de "démocratie sanitaire", dont la mise en place des conférences régionales de santé. Il s'agissait à travers ce mécanisme de donner la parole à des citoyens et à des associations pour faire émerger des priorités d'intervention au niveau des régions. Participer à élaborer un diagnostic sur un territoire constituait une forme de progrès, même si la pratique est venue nuancer le dessein de départ. La loi HPST est assez imprécise sur la place qu'elle accordera à ces conférences, élargies pour la circonstance aux questions d'autonomie.

Mais en matière de démocratie pouvons-nous encore faire l'économie de participer aux discussions sur l'organisation de l'ensemble du système de santé et sur les allocations de ressources ? Le citoyen lambda, comme le professionnel de santé, comme le responsable d'association, comme l'élu local n'a-t-il pas son mot à dire concernant le nombre de spécialistes dans chaque discipline, leur répartition entre public et privé, la régulation des pratiques des professionnels à honoraires libres, leur répartition sur le territoire national et au sein de chaque région ? Ne peut-il avoir une opinion sur la participation de chaque professionnel aux urgences et à la permanence des soins ? Ne sommes-nous pas tous concernés par l'accès aux soins psychiatriques en milieu rural, des vieux en établissements d'accueil ou à domicile, des enfants dans les quartiers en difficulté, des SDF ?

Une politique publique de psychiatrie peut-elle maintenir un système qui fait reposer sur une partie de ses acteurs, les hospitaliers, la responsabilité sociétale vis-à-vis de l'ensemble des populations et des territoires ? Quelle est cette politique qui ne réaffirme pas la priorité pour les dispositifs destinés aux plus vulnérables ? Ceux qui participent d'une forme de "rattrapage social". La santé scolaire, la médecine du travail, la psychiatrie publique. Sur les 11 600 psychiatres pour adultes qui exercent en France, 44 % travaillent en milieu hospitalier. Il ne s'agit pas d'une position partisane ou dogmatique. Il s'agit d'une approche de bon sens d'une santé publique qui se veut au service de davantage d'équité sociale.

Périodiquement, des événements dramatiques viennent interroger la société et son système de soins dans leurs relations avec les personnes atteintes de maladies mentales graves. Les responsables politiques se livrent alors à des déclarations aussi guerrières que culpabilisantes pour les professionnels de première ligne dans leur ensemble.

Ces derniers connaissent les contraintes, les horaires, les postes vacants, la réalité et le poids des pathologies qu'ils accompagnent. Le vrai courage est là, quotidien et invisible pour les caméras qui retransmettent les jugements lapidaires. C'est le courage des équipes. On attend les mesures concrètes que ces constats imposent. Parmi ces mesures, une analyse réelle des besoins des territoires est nécessaire pour faire évoluer la sectorisation sur des bases objectives. Il faut aussi instaurer une véritable complémentarité entre psychiatrie publique et privée. Il faut enfin réguler la répartition entre psychiatres hospitaliers et libéraux. Les Agences régionales de santé devront être les effecteurs de cette volonté, comme l'a affirmé le président de la République à Laon le 2 mars. Cela suppose qu'on leur en donne les moyens. Ce courage-là est politique.

Pierre Micheletti est médecin, professeur associé à l'Institut d'études politiques de Grenoble ;

Pierre Murry est psychiatre, praticien hospitalier, président de la commission médicale d'établissement du centre hospitalier spécialisé Alpes-Isère.

Réforme de l’hôpital : modernisation et rationalisation ou simple recherche d’économies ?

2010-03-01T12:09:00.000+01:00

Plan hôpital 2009. © La Documentation française Photo : Philippe Graffion/Photologo

Les signes d’une crise du système hospitalier sont manifestes : situation financière dégradée, personnels insuffisants, répartition géographique inadaptée, urgences engorgées, etc. Vieillissement de la population et hausse du nombre des malades chroniques renforcent encore le besoin de réformes.

Depuis longtemps des réformes ont pourtant été engagées

Une ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée a créé 26 agences régionales de l’hospitalisation (ARH) chargées de :

l’organisation de l’hospitalisation publique et privée, avec, en particulier, l’élaboration des schémas régionaux de l’organisation sanitaire (SROS). Les ARH ont le pouvoir de suspendre ou de retirer des autorisations d’activité, ou d’en modifier le contenu.
la répartition des enveloppes financières régionales entre les établissements publics et privés en tenant compte de l’activité de chacun et des objectifs négociés chaque année avec eux.

Une ordonnance du 4 septembre 2003 portait "simplification de l’organisation administrative et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d’établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux". Elle a été prise dans le cadre du "plan hôpital 2007" qui, outre un programme d’investissements, comportait des mesures destinées à "moderniser complètement les modalités du fonctionnement interne de l’hôpital". Ce plan a renforcé le pouvoir des agences régionales de l’hospitalisation (ARH) et modifié les règles de la "gouvernance hospitalière", notamment pour corriger le cloisonnement dans le pilotage des établissements entre responsables administratifs et médicaux.

Le "plan hôpital 2008-2012", prévoit la poursuite du programme d’investissement en insistant sur la mise aux normes de sécurité des établissement et veut favoriser une meilleure performance économique des établissements de santé.

En même temps que ce nouveau plan était lancé, les pouvoirs publics chargeaient une commission présidée par Gérard Larcher de piloter une concertation avec l’ensemble des acteurs du système de santé sur les missions de l’hôpital après avoir établi un état des lieux.

La "commission Larcher" a remis le 10 avril 2008 son rapport au Président de la République qui en a approuvé l’essentiel des orientations et qui a, dans une déclaration faite le 17 avril 2008, demandé que sur cette base un texte législatif soit rapidement adopté.

Le contenu de la nouvelle réforme

Présentée comme la poursuite indispensable des réformes précédentes, la nouvelle réforme s’est traduite par la "loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires". Cette loi a été promulguée le 21 juillet 2009 et son titre 1er, intitulé " Modernisation des établissements de santé", est consacré à la réforme de l’hôpital. Les innovations se structurent autour des axes suivants :

Une collaboration accrue entre établissements de santé

La création de communautés hospitalières de territoire, qui était la proposition phare du rapport Larcher, vise à favoriser le développement de complémentarités et les rapprochements entre hôpitaux publics autour de projets pertinents en termes d’activité médicale. Ces communautés peuvent se décliner en plusieurs niveaux : plate-forme de proximité pour la prévention, les secours d’urgence et certains soins, hôpital de référence équipé d’unités de chirurgie, d’une maternité et d’une unité de réanimation ainsi que de plusieurs unités de médecine spécialisée et hôpital de recours ultra spécialisé pour la prise en charge des cas les plus complexes (les centres hospitalo-universitaires-CHU).

Des établissements publics et privés pourront mettre en commun des matériels et collaborer davantage au sein de groupements de coopération sanitaire (GCS) dont la création est simplifiée. La participation des cliniques privées aux missions de service publicService publicActivité d’intérêt général prise en charge par une personne publique ou par une personne privée mais sous le contrôle d’une personne publique. On distingue les services publics d’ordre et de régulation (défense, justice...), ceux ayant pour but la protection sociale et sanitaire, ceux à vocation éducative et culturelle et ceux à caractère économique. Le régime juridique du service public est défini autour de trois principes : continuité du service public, égalité devant le service public et mutabilité (adaptabilité). sera assortie de l’obligation de proposer une offre continue de soins au tarif sécurité sociale et de participer à la permanence des soins.

Les établissements de santé peuvent créer un nouveau type de fondation, la fondation hospitalière, permettant de faciliter le rapprochement entre le monde hospitalier, notamment les centres hospitaliers universitaires, et le monde de l’industrie, pour établir et travailler sur des projets de recherche communs.

A l’échelon régional les Agences régionales de santé (ARS) coordonneront l’ensemble des politiques de santé (hôpital, médecine de ville, santé publique et prévention). Elles se substituent à un certain nombre d’organismes dont les Agences régionales de l’hospitalisation (ARH), les DRASS et DDASS (direction régionale et départementale de la santé), et les caisses régionales d’assurance maladie (CRAM).

Une nouvelle "gouvernance" de l’hôpital

Le conseil d’administration de l’hôpital, traditionnellement présidé par un élu local, est supprimé. Il est remplacé par un Conseil de surveillance qui fixe les grandes orientations stratégiques de l’établissement et en contrôle l’activité. Y siègeront des élus, des représentants des usagers et des personnels de l’établissement. Ce conseil de surveillance aura accès à tous les documents concernant la gestion de l’hôpital et à toutes les décisions. Il approuvera les comptes de l’établissement et se fera présenter un rapport annuel sur l’activité de l’établissement et sur sa contribution à l’offre de santé du territoire.

Le seul organe de décision sera le directoire présidé par un directeur nommé selon le type d’établissement par décret pris en Conseil des ministresConseil des ministresFormation collégiale réunissant l’ensemble des ministres. ou par un arrêté pris par le Directeur général du centre national de gestion, sur proposition du Directeur général de l’Agence Régionale de la Santé (ARS) et après avis consultatif du Président du Conseil de surveillance. Le directoire comprend sept membres, ou neuf pour les CHU. Il est composé de membres du personnel de l’établissement. En plus du directeur, président du directoire, il comprend obligatoirement le président de la Commission médicale d’établissement, vice-président, et le président de la Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. Les autres membres du directoire sont nommés par le directeur. Dans les CHU, le président de la Commission médicale d’établissement est premier vice-président du directoire, car il existe également un vice-président doyen, directeur de l’unité de formation et de recherche médicale ou président du comité de coordination de l’enseignement médical.

La majorité des membres du directoire sont donc nommés par le directeur qui voit par ailleurs son autorité confortée face à celle des chefs de service. C’est lui qui porte la responsabilité de la politique générale de l’établissement et qui, après avis de la Commission médicale d’établissement (assemblée représentant toutes les catégories professionnelles de l’hôpital public), met en oeuvre le projet médical.

Il se voit cependant assigner des objectifs par le directeur général de l’ARS qui servent de base à son évaluation.

Des mesures visant à renforcer l’attractivité de l’hôpital pour les médecins

Un nouveau statut contractuel doit être créé pour les médecins. Il s’agit d’offrir de nouvelles perspectives de rémunération aux praticiens désireux de s’impliquer activement dans la vie de l’hôpital. Le contrat inclut des modulations de rémunérations sur la base d’objectifs et d’engagements individuels du praticien, notamment de son volume d’activité. L’un des articles de la loi prévoit de pouvoir intéresser financièrement les praticiens et les autres personnels aux résultats de leur pôle.

Les critiques, inquiétudes et oppositions

Tout au long de la procédure parlementaire qui a abouti au vote de la loi, le débat a été ponctué par des manifestations de médecins ou des personnels hospitaliers relayés par les principales organisations syndicales.

Les réticences face à la réforme proposée se sont cristallisées d’une part autour de la question des nouveaux pouvoirs des directeurs et des Agences régionales de santé, d’autre part autour des mesures visant à des regroupements d’établissements pour rationaliser l’offre hospitalière.

Concernant la gouvernance de l’hôpital, les craintes qui s’expriment dans le personnel médical portent sur la logique qui, pour eux, risque de conduire les directeurs d’hôpitaux, non médecins nommés par le pouvoir politique, à d’abord rechercher des résultats économiques au détriment de considérations médicales plus coûteuses.

Pour les opposants au texte, les pouvoirs donnés aux Agences régionales de santé (ARS) et la création des Communautés hospitalières de territoire (CHT) ont pour objectif premier de faciliter les économies budgétaires en transférant ou en supprimant certaines activités des hôpitaux locaux sans que soit garanti d’accéder aussi facilement à des services équivalents.

Enfin de nombreux médecins hospitaliers se déclarent hostiles à la mise en place d’un système de rémunération en partie fondé sur leur taux d’activité.

Petit manuel de management

2010-03-01T11:49:00.001+01:00

France Telecom fait couler beaucoup d’encre, beaucoup de larmes, et… quelques gouttes de sang. A écouter les médias qui exploitent les suicides au travail comme une sorte de feuilleton de nature à tenir le lecteur en haleine, la souffrance au travail est devenue un enjeu de société majeur. Hier, ce fut France Telecom, aujourd’hui, c’est l’AP-HP. Demain, que sera-ce ? Dernière nouvelle en date : le syndicat national des praticiens hospitaliers anesthésistes-réanimateurs (SNPHAR) a décidé, face aux alertes répétées de ses adhérents, de mettre en place un observatoire de la souffrance au travail en milieu hospitalier.

Pour avoir vécu pendant un temps les joies de l’anti-management et pour en avoir discuté avec des personnes de tous horizons, votre serviteur vous propose un manuel condensé de management, ou l’exemple type de ce qu’il ne faudrait faire et ne pas faire. Loin de moi l’idée de donner des leçons à qui que ce soit, bien évidemment. Chacun trouvera, espérons le, midi à sa porte.

Disons le d’emblée, l’action de diriger des hommes ne s’improvise pas et repose sur un bon nombre de qualités.

Dès lors, chacun de nous étant intégré dans une équipe de travail, comme « manager » et /ou comme « managé » une réflexion sur le sujet ne nous parait pas superflue.

De la distinction entre pouvoir et autorité

Le mauvais « manager » est celui qui se borne à exercer légitimement le pouvoir au sein d’une équipe, sans en avoir l’autorité naturelle.

Première difficulté auquel se heurte le management : il doit reposer sur une autorité et non pas seulement sur un pouvoir. Un simple acte de nature administratif, croit-il, fonde et son pouvoir et son autorité. Or, l’autorité ne se décrète pas. Elle doit se reconnaître car elle est totalement immatérielle, il s’agit d’un style de direction qui s’exerce exclusivement sur des individus par un mode d’adhésion volontaire et personnel.

En d’autres termes, l’autorité n’est pas tant « une capacité d’agir » qu’« un savoir socialement reconnu ».

Quel est donc le « savoir » que doit posséder le manager ? C’est indiscutablement la compétence. Mais quelle est la compétence exigée d’un responsable hiérarchique ?

La compétence technique ne fonde pas l’autorité

En ce sens, le mauvais manager est soit doté purement et simplement d’une compétence purement scientifique ou technique, sans la capacité à gouverner, soit il est techniquement incompétent et inapte au commandement.

A titre d’illustration, une analogie peut être faite avec le gouvernement politique. Un général, aussi compétent soit-il, ne fait pas forcément un bon ministre de la défense, car un bon ministre est avant tout celui qui a le don de gouverner, d’organiser et ce, quel que soit le ministère où il est affecté. En définitive, l’on peut observer que plus on monte dans l’organisation hiérarchique, plus cette capacité à diriger les hommes doit primer sur la compétence technique.

Or, malheureusement, dans les systèmes d’évolution de carrière actuelle, le titre de manager est trop souvent dévolu à la personne qui s’est révélée la plus experte dans son domaine, « la première de la classe », la plus efficace ou simplement la plus diplômée. Ce mode de gestion, fondé uniquement sur la reconnaissance technique, peut être préjudiciable pour le climat social de l’entité.

Compétence technique et compétence de gouvernement ne sont pas pour autant incompatibles. Bien au contraire. Néanmoins, ce qui est essentiel pour exercer à bon escient le pouvoir c’est cette faculté du chef à faire converger les savoirs techniques de son équipe vers un but commun. Cette capacité managériale permet non seulement de souder une équipe autour d’objectifs communs mais encore, elle permet la valorisation des personnes qui la composent.

Autrement dit, pour agir et commander, le manager doit être doté d’une autorité, c’est-à-dire du savoir nécessaire pour exercer le pouvoir qui lui a été juridiquement conféré. Ce savoir ne s’identifie pas à une compétence technique il s’agit plutôt d’une sagesse de gouvernement.

Distinguer charisme et autorité

Le charisme est un don naturel qui permet à celui qui en jouit de séduire, d’influencer, voire de fasciner les autres. La maîtrise des techniques de communication permet aujourd’hui de renforcer le charisme personnel d’un individu.

Toutefois, le charisme ne suffit pas pour exercer véritablement l’autorité. Plus encore, si l’ascendant purement psychologique ou charismatique dont peut être doté le manager est indéniablement une qualité, cette dernière doit toujours se mettre au service de l’autorité, sous peine de conduire à une forme de gouvernent tyrannique.

Deux écueils menacent, en effet, celui qui s’appuie trop systématiquement sur son charisme :

tout d’abord, que son mode de gouvernement soit autoritaire (la volonté du chef s’imposant uniquement parce que c’est lui le chef. Un tel autoritarisme devient, à long terme, intolérable pour des collaborateurs qui veulent légitimement agir en ayant conscience du but commun qui est poursuivi par l’entreprise) ;

ensuite, que son mode de gouvernement soit fondé sur l’affectif (dans cette situation, sans pour autant le formuler explicitement auprès de son subordonné, lorsqu’il commande, le chef sous-entend : « fais le puisque c’est moi qui te le demande » ou encore « tu peux bien le faire pour moi puisque je t’apprécie »), ce type de gouvernement est à la longue destructeur.

Rendre l’obéissance plus impersonnelle

En effet, la véritable autorité n’est pas centrée sur la personne qui l’exerce mais elle est dirigée vers autrui. Elle a ce pouvoir de rendre l’obéissance plus objective et plus impersonnelle, car dans un rapport d’autorité authentique ce n’est pas un homme qui s’impose à un autre homme, c’est un homme qui convainc autrui d’adhérer à un projet commun.

Le mauvais manager considère que l’autorité est purement une question de charisme personnel, d’intelligence spéculative, ou de bonne maîtrise de la communication. En effet, l’autorité ramène plus profondément à des valeurs, un projet commun, un idéal.

Réfléchir à sa mission

Qu’est-ce qui caractérise, en définitive, une personne dotée d’autorité ?

Sans prétendre aucunement à l’exhaustivité, il convient de mentionner deux traits caractéristiques du bon manager : il s’agit d’une personne de conviction, d’une personne qui véhicule des valeurs.

À autorité celui qui croit à la valeur de sa mission d’encadrement. Diriger une équipe n’est jamais une mission accessoire quel que soit le métier que l’on exerce. Le terme de cadre est à ce propos très évocateur, un cadre se définit par sa fonction d’encadrement et non plus par son métier.

En ce sens, le manager doit avoir une réelle capacité d’autoréflexion pour s’examiner régulièrement sur son rôle et sur sa mission d’encadrement. Autrement dit, il doit se demander : à travers tel ou tel projet, qu’est ce que l’on attend de moi en tant que manager ? Dans la réalisation de cette action quelle est la vision ou les valeurs que je dois faire passer à mon équipe ? Quel est au fond le sens de mon agir : ma carrière, le respect de ma feuille de route, la professionnalisation de mon équipe, l’épanouissement de mes collaborateurs… ?

On l’aura compris, pour répondre à ce type d’interrogations, le manager doit réfléchir sur le sens de son action, il doit avoir et savoir transmettre une vision d’avenir, il doit savoir bâtir des projets réellement fédérateurs. Le mauvais manager divisera pour mieux régner en croyant faire preuve d’autorité…

Il doit aussi avoir le courage de hiérarchiser de manière réaliste les actions de son équipe pour éviter que l’intensification et la pression ne détériorent le climat social.

Dresser le « bilan social » de son action

Cette capacité d’autoréflexion doit aussi l’amener à faire régulièrement le « bilan social » des projets qui ont été finalisés par son équipe : en effet, le niveau d’exigence qu’un projet peut faire peser sur une équipe est bien souvent sous évalué par les managers. Or, il s’agit de moments forts d’implication intellectuelle sociale et émotionnelle pour toute une équipe. On peut notamment penser à la préparation d’une visite de certification.

Dès lors, s’interroger sur la manière dont les projets ont été vécus par une équipe, sur le degré de satisfaction et de reconnaissance que chacun de ses membres a pu ressentir une fois que le projet est finalisé, nous paraît fondamental pour éviter les déceptions ou les frustrations.

En définitive, un bon manager n’est pas tant celui qui atteint ses objectifs que celui qui a su donner du sens au travail prescrit et qui a ainsi permis à chacun d’en retirer une satisfaction.

Profil du mauvais manager

Pour courir à l’échec, voici les pratiques que tout mauvais manager se doit d’appliquer :

lancer des ordres à la cantonade sans préciser le « qui fait quoi » ;
ne pas jouer la transparence ;
prendre des revendications ou des remarques comme des attaques personnelles ;
en situation de tension « faire l’autruche » en pensant que les choses s’arrangeront avec le temps ;
confondre autonomie des collaborateurs avec l’absence de prise de connaissance de la réalité de leur travail au quotidien ;
ne pas vouloir faire remonter les problèmes pour éviter d’être remis en cause ;
donner des réponses fondées sur l’affectif : du style « il n’y a que toi qui puisse le faire », « vous êtes brillant », ce qui est très différent de « c’est un travail remarquable » ;
confondre l’erreur d’avec la faute en sanctionnant la première ;
reporter sa responsabilité sur les autres ou se démettre de sa responsabilité ;
culpabiliser l’autre ou lui faire croire que le problème vient de lui ;
semer la zizanie pour créer la suspicion et ainsi mieux régner ;
donner des ordres toujours au dernier moment ;
arriver à l’improviste pour s’imposer ou pour transférer un problème ;
utiliser les autres pour atteindre ses propres buts ;
flatter pour mieux manipuler…

Le manager doit être réellement soutenu dans son rôle d’encadrement

Cette conception du management devrait bien évidemment être intégrée en premier lieu par les organisations elles-mêmes afin qu’elles donnent réellement aux personnels d’encadrement le temps, les moyens et les leviers nécessaires pour réaliser leur fonction d’encadrement, en évitant notamment de noyer l’encadrement intermédiaire sous des flots incessants d’injonctions souvent contradictoires ou peu réalistes.

Profil du bon manager

La justice

Il n’y a pas de véritable autorité si celui qui détient le pouvoir n’est pas pénétré de l’idée qu’il doit être juste dans ses décisions, ne pas montrer ses sympathies ou antipathies naturelles, ni prendre une position de « protecteur » vis-à-vis de certains de ses subordonnés. La justice exige de bien connaître ses collaborateurs, d’éviter les surcharges de travail. Elle demande une organisation souple des équipes, de manière à aider qui en a besoin et à exiger de chacun ce qu’il peut réellement donner.

Gageons que la volonté de justice chez le chef est rapidement perçue par un collaborateur et qu’en conséquence, le phénomène de contrainte sous-jacent à l’exercice normal du commandement, tend à disparaître lorsque la volonté de justice du manager est manifeste.

L’exemplarité

Qu’est-ce que les salariés attendent de leurs chefs ? Au-delà de leur diversité, les réponses convergent systématiquement sur les qualités de compétence en matière de décision, de choix d’avenir, mais plus encore sur les qualités d’ordre éthique que doit avoir le chef (courage, honnêteté, justice, loyauté, force, disponibilité…).

La prudence

Parmi les qualités du chef, citons également la prudence, qui permet d’innover, de s’écarter des processus habituels en vue d’un bien supérieur, de prendre des risques judicieux et mesurés et de tirer les enseignements de ses erreurs. La prudence pousse aussi à déléguer à bon escient le pouvoir, à diffuser l’autonomie en la proportionnant aux capacités de chacun, et à faire confiance.

La confiance

Créer et faire confiance. Car si la confiance n’existe pas, il est impossible de promouvoir un travail en équipe. Elle est, en définitive, la condition du développement et de l’engagement. J.-P. Dherse et H. Minguet¹ ont listé, de manière tout à fait pertinente, cinq conditions pour que la confiance puisse s’installer : la première est la vérité qui repose souvent sur l’information et la transparence, la deuxième est la sécurité, sans laquelle il est impossible d’avancer, la troisième est la mutation du sens du pouvoir : c’est-à-dire une transformation du désir de domination en pouvoir de servir autrui, la quatrième condition est la fidélité qui s’exprime par la juste réciprocité enfin, la cinquième condition de la confiance est le respect.

C’est dans mesure où la personne se sait respectée que la confiance réciproque peut s’établir. Sans confiance, la subordination est une sorte de « servitude dissimulée » pour reprendre une expression du philosophe Rafael Alvira.

On pourra toujours considérer les présents propos comme moralisateurs, théoriques ou idéalistes. Il n’en demeure pas moins que les responsables sont toujours appréciés par leurs collaborateurs en termes d’éthique et sous l’angle de leur autorité.

Pour finir, le mot autorité vient du latin « augere » qui exprime l’idée d’accroissement de développement. Elle appelle l’intelligence, la volonté, la conscience… Finalement, à l’heure où l’on s’interroge très justement sur le bon fonctionnement de l’entreprise, il conviendrait de redécouvrir la valeur du concept.

P. Dherse et H. Minguet : « l’éthique ou le chaos ? » éd. Presse de la Renaissance 1998. [↩]

Journée de défense de la psychiatrie de service public Soins psychiques et indépendance professionnelle

2010-02-09T18:48:00.000+01:00

Vendredi 15 janvier 2010
Maison Folie Wazemmes ; 70 rue des Sarrazins LILLE

PIERRE PARESYS
Union nationale de la Psychiatrie

Que c'est-il passé à l'EPSM des Flandres en 2009 ?.. Nous avons défendu des
pratiques , la politique de secteur , l'accès au soins pour tous , des moyens pour les
mettre en oeuvre et ne pas sombrer dans le sécuritaire etc .. Cela , nous l'avions déjà fait, comme d'autres ,et nous le ferons encore , comme d'autres je l'espère ..
Le fait nouveau n'est donc pas là ,mais dans la violence de la contre attaque , violence
encore artisanale de la nouvelle gouvernance puisqu'il s'agissait de couper une tête ,
violence qui précède celle industrielle de la Loi HPST puisque celle-ci a coupé d'un seul coup toutes les têtes en supprimant tous les services-secteurs et par la même occasion leurs chefs .. Ceux qui pensait pouvoir se protéger en déplaçant quelques virgules de la
loi en sont pour leurs frais .. La politique de la peur à l'échelle industrielle est à l'oeuvre .
La mobilisation de l'ensemble des personnels de l' EPSM contre un EPRD (budget)
insuffisant, rejeté une première fois par le Conseil d'administration ,et contre le déni de
démocratie que constituait le nouveau vote sur les mêmes bases , a trouvé sa réponse :
sans démocratie , il n'y a plus de déni de démocratie ..
Le directeur avait parfaitement anticipé la loi ( pour ce qui concerne la démocratie), et
donné une parfaite leçon de management participatif, technique qui permet une
authentique sensation de codécision . Pour le directeur le plus grave danger étant de se
tirer une balle dans le pied , il s’agissait de favoriser le suicide assisté du conseil
d’administration pour éviter toute souffrance liée au sentiment d’impuissance…
Le conseil d'administration a voté l' EPRD , et les élus étiquetés à gauche , nous ont dit
que certes ils étaient de gauche , mais qu' ils étaient des gens responsables ..
Les personnels médicaux ou non , des services publics ne sont pas des gens
responsables , ils dépensent trop et mal,ils coûtent trop cher ils faut donc les encadrer et
encadrer leurs pratiques .. Le PMSI en était la première pierre .. Même si la violence des
derniers gouvernements , et plus particulièrement du ministère actuel de la santé ,à
l'égard des services publics et sans communes mesure avec les gouvernements
précédents ,ce sont les mêmes arguments qu'ils utilisent pour servir leur propagande
auprès de la population , sans oublier la notion de pouvoir médical auquel les associations
de patients sont très sensibles . Pour la psychiatrie , le sécuritaire , au non d'un possible
risque 0 reste le meilleur argument avancé pour soumettre les psychiatres et
instrumentaliser la psychiatrie .
La nouvelle gouvernance , trop artisanale n'aurait donc pas atteint ses objectifs , la
suppression de tout lieu de débat , du pouvoir des élus , la soumission statutaire des
médecins à un seul patron-directeur réduit lui-meme à la fonction de chef comptable
soumis à l'ARS et à Bercy était donc indispensable .. La T2a , la convergence tarifaire ,
la Vap- rimpsy pour la psychiatrie sont à la fois les outils de cette dérive comptable et un
excellent moyen de formatage des pratiques .. C'est là me semble-t-il le moyen le plus
redoutable et incidieux d'atteinte à l'indépendance professionnelle de tous les acteurs ..
La "maîtrise des coûts " et la sécurité sont les principaux piliers de la propagande destinée
à la population et largement relayée par les médias .C'est cette propagande jusqu'à
présent plutôt efficace qu'il nous faut démonter .
La loi HPST est une machine de guerre contre l'hôpital public et sa vocation d'assurer,
sans condition de ressources, des soins de qualité pour tous les usagers.
L’organisation des structures sanitaires et des soins qui y sont dispensés se trouvent
assujettis au primat d’un logique comptable, fortement contrôlée hiérarchiquement par
l’administration et sans contre-pouvoir. Parce qu’il écarte délibérément la priorité de la
dimension médicale et des soins, ce mode d’organisation provoquera inéluctablement une
détérioration de l'accessibilité et de la qualité des soins, avec des manques dans la
couverture sanitaire et des pertes de chance pour les usagers. Combien de souffrances et
de morts se trouvent ainsi programmées ?
Pour être très schématique , si la "prescription" sera bien signée par un médecin, la
fragilisation de son statut , voir le contrat pour les autres , les menaces (même indirectes)
sur sa carrière lui retireront toute possibilité de contester un contenu pour une grande
partie rédigé par le comptable (directeur), totalement dépendant du chef comptable(
ARS) lui-même dépendant de Bercy .. Le même comptable imposera le choix de patients
et de pathologies rentables ( jamais directement mais toujours de façon insidieuse par les
variations de dotation ou du coût de l'activité) , en psychiatrie la mise en chambre
d'isolement sera ainsi encouragée par un financement plus élevé ..
La suppression de toutes les instances démocratiques de débat et de consultation :
commission médicale d'établissement (CME), conseil d'administration (CA), comité
technique d'établissement (CTE) , pour les remplacer par des instances usine à gaz
coûteuses et à orientation exclusivement comptable ne permet plus d'empêcher les
dérives .. La dégradation du service public et ses conséquences sur l'accès au soin sans
oublier la baisse de la prise en charge par l'assurance maladie qui amène la population à
retarder la demande de soins vont entraîner comme aux états unis un surcoût global
financé par les patients et la population au profits des entreprises de santé et de leurs
actionnaires, des assurances et de leurs actionnaires , des laboratoires pharmaceutiques ..
Ce sont ces 3 lobbies que l'on retrouve dans la lutte contre Obama dans sa lutte pour
entreprendre timidement le chemin inverse ..
Chaque soignant (médecin ou autre) sera confronté à des conflits éthiques et
déontologiques inacceptables et bien évidemment préjudiciables à leur propre état de
santé .. Alcoolisme , dépression , suicide , maladresses professionnelles avec ses
conséquences ( car il est difficile d'être à son meilleur niveau dans ces conditions),
démissions culpabilisées ( par l'impression de quitter le navire avec les rats et de favoriser
ainsi la casse programmée de l'outil "service public de santé)..
Comment est-il possible pour des soignants d'admettre que la poursuite de la destruction
du dispositif aggrave encore l'exclusion alors que près de quatre Français sur dix
(39%) ont déjà renoncé à un soin, ou l'ont retardé, en raison de son coût et 85%
estiment que leurs enfants ont plus de risques qu'eux de connaître un jour la pauvreté,
selon un sondage Ipsos pour le Secours populaire français publié le jeudi 25/09/08.
A cause de l'éloignement géographique, 9% des sondés ont déjà renoncé à une
visite chez un généraliste … Encore un effort et les dysfonctionnements
performants (pour coller aux chiffres et aux exigences productivistes) vont désorganiser
un peu plus les hôpitaux publics, les rendant déficients et plus chers, plus inaccessibles
par le défaut de prise en charge des soins et la distance … La dégradation programmée
du service qui vise à convaincre la population de son incurabilité et la dernière étape
avant la fin ..
MADAME BACHELOT NE CHERCHE PAS À FAIRE BAISSER LES COÛTS EN
DEHORS DE CELUI DE LA SOLIDARITÉ .LA PROPAGANDE RESTE LA
PROPAGANDE .
La loi Bachelot est une usine à gaz à multiples strates ou le contrôle , le fichage et la
bureaucratie vont par ailleurs grignoter encore un peu plus la part consacrée aux soins .
Le bon vieux code de déontologie médicale présente dans l’évolution actuelle un
caractère révolutionnaire qui doit pouvoir nous être utile :
- Article 7 : (qui traite de l’égalité et interdiction de toute discrimination)
le médecin doit écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience
toutes les personnes quels que soient leur origine, leurs moeurs et leur situation de
famille, leur appartenance ou leur non-appartenance à une ethnie, une nation ou
une religion déterminée, leur handicap ou leur état de santé, leur réputation ou les
sentiments qu'il peut éprouver à leur égard. Il doit leur apporter son concours en
toutes circonstances. Il ne doit jamais se départir d'une attitude correcte et
attentive envers la personne examinée.
- Article 95 : (qui traite de l’indépendance)
Le fait pour un médecin d'être lié dans son exercice professionnel par un contrat
ou un statut à une administration, une collectivité ou tout autre organisme public
ou privé n'enlève rien à ses devoirs professionnels et en particulier à ses
obligations concernant le secret professionnel et l'indépendance de ses décisions.
En aucune circonstance, le médecin ne peut accepter de limitation à son
indépendance dans son exercice médical de la part de l'entreprise ou de
l'organisme qui l'emploie. Il doit toujours agir, en priorité, dans l'intérêt de la santé
publique et dans l'intérêt des personnes et de leur sécurité au sein des entreprises
ou des collectivités où il exerce.
- Article 97 : (qui interdit norme de productivité et rendement)
Un médecin salarié ne peut, en aucun cas, accepter une rémunération fondée sur
des normes de productivité, de rendement horaire ou toute autre disposition qui
auraient pour conséquence une limitation ou un abandon de son indépendance ou
une atteinte à la qualité des soins.
Ce sont d'ailleurs en partie ces arguments qui ont été mis en avant par le Comité
Consultatif National d'Ethique dans son avis sur la T2A .. Mais il est vrai que pour notre
président, éthique, déontologie et plus généralement débat contradictoire aboutissent à des
avis « éloignés de la vraie vie » : « il en est parfois très choqué » (APM 31/2/2008) !
Et c'était pour lui une bonne raison pour changer profondément le fonctionnement du
CCNE. Il est vrai que celui-ci ose émettre des avis sur les orientations actuelles de la
politique de santé qui pourraient réveiller les consciences (chut ! Les français
dorment…). Avis n°101 du CCNE, à propos de la T2A : « en privilégiant la
comptabilisation des actes techniques au détriment de l'écoute ou d'examens cliniques
longs et précis, elle conduit à considérer comme « non rentables » beaucoup de patients
accueillis notamment en médecine générale, en psychiatrie, en gérontologie ou en
pédiatrie »
Peut-on comme c'est le cas depuis de nombreuses années se contenter d'une
application passive de ce code , ou les médecins, au fond de leur service ou de leur
cabinet , pourrons continuer à penser qu'ils traitent tous les patients avec la même
conscience professionnelle alors qu'ils auront laissé s'organiser une sélection et un
discrimination de plus en plus grande sur le chemin qui mène à eux ... L'indépendance
professionnelle c'est donc aussi se soucier de l'égal accès aux soins pour tous .
Récemment ( début décembre) en psychiatrie de liaison à l'hôpital général , on m'a
demandé de rencontrer une patiente ; il s'agissait d'une agricultrice admise pour une
phlébite .. elle présentait par ailleurs un cancer mammaire évoluant depuis 6 mois et
l'équipe sollicitait une aide pour elle même comme pour la patiente .. celle-ci apparaissait
triste mais il n'en était rien , elle avait bien compris ce dont il s'agissait et attendait
l'intervention pour pouvoir retrouver ces bêtes .. elle aime ses bêtes , pas trop la
médecine ou s'apitoyer sur son sort , elle s'exprime peu .. Suffisamment toutefois pour
me raconter la découverte de la mastite en juin , la prise en charge de son examen par un
médecin remplaçant car le sien était en congé, la série d'examens et le diagnostic .. Elle
n'aime pas trop les médecins et encore moins se plaindre , quand elle se rendra compte
que la sortie du parcours de soins à entraîné une faible prise en charge de ses soins , elle
s'est contenté de ne plus revoir de médecin .. Je l'ai rencontré 2 ou 3 fois , à mon retour
des vacances de Noel on m'a annoncé son décès .. Le retard dans l'accès aux soins
entraîne en général un surcoût , ici c'est tout économie .. sans oublier la retraite qui devait
intervenir dans 10 mois .. Pari gagné .. J'avais la haîne comme dirait l'autre ..
Nous sommes au quotidien aux prises à de plus en plus de difficultés dans l'exercice de
notre métier, nous avons été confronté à un raz-de-marée sécuritaire et à des attaques
constantes contre le service public et les principes de solidarité ...Les réformes engagées
depuis 2002 sont parfaitement cohérentes et visent toutes à abandonner le principe de
solidarité au profit d’une politique de marchandisation de l’individu et de contrôle social.
Surveiller et punir, pas soigner et surtout pas de façon solidaire ».
Dans cette logique, la liquidation des services publics devient un impératif : ils
représentent un facteur de cohésion et de paix sociale, un filet de « sécurité sociale »
réduisant les inégalités et les écarts, c’est un mode de redistribution des richesses
atténuant la violence du marché. Ils favorisent donc la survie des inutiles…Porte atteinte
à la productivité et aux profits .. Le système américain qui fascine lui aussi notre
président est beaucoup plus performant : essentiellement privé, et le plus coûteux au
monde : les Etats unis dépensent 14 % de leur PIB pour leurs frais de santé, contre 10 %
pour la France. Plus d’un tiers (36 %) des familles américaines vivant en dessous du seuil
de pauvreté n’ont aucune couverture médicale. 18 000 personnes meurent chaque année
aux Etats-Unis parce qu’elles n’ont pas de couverture médicale ! Mieux encore, c’est sur
décision « médicale », mais en réalité financière, que les soins seront effectués, en
fonction d’une équation savante entre la valeur de l’individu (son niveau de couverture
sociale, reflet de son niveau de vie) et le coût des soins pour la collectivité. Depuis 2002,
les amis du président ou ses valets, de Mattéi à Bertrand, en passant par Douste Blazy
(précurseur avec son forfait, Kouchner les a rejoints), nous ont donc concocté des
réformes visant à « privatiser » l’organisation du système de santé et surtout le statut des
médecins pour mieux les soumettre comme aux Etats-Unis au diktat gestionnaire.
Ces questions sont évidemment transversales et la défense d'un certain nombre d'enjeux
dans une approche non catégorielle est indispensable pour élargir les alliances.
Ainsi l'inquiétude que nous manifestions en 2005 concernant les services d'intérêts
généraux trouvent leur pleine illustration dans hôpital 2007, la nouvelle gouvernance et
les enjeux statutaires qui dans le service public concerne aussi bien le facteur
,l'électricien que le praticien hospitalier ..
La question posée par Convergence services publics sur ce point m'apparaît tout à fait
pertinente: "la question du statut, des agents, des personnels est inséparables de l'action
pour la qualité et la protection des services publics. La précarité est préjudiciable à la
volonté de répondre aux besoins et en premier lieu à ceux des plus démunis. De même le
statut est garant de l'intérêt général, dans une nécessaire indépendance des
agents vis-à-vis de l'autorité politique et des pouvoirs économiques. Ainsi,
la défense du statut se conjugue-t-elle avec la qualité du service public".. J'y ajouterai
pour ma part le risque de corruption déjà à l'oeuvre à l'hôpital par la généralisation des
dessous de table.
C'est une question importante source de malentendu dans le meilleurs des cas , pourtant
le débat autour du traité constitutionnel en 2005 aurait pu permettre , j'en suis convaincu
s'il n'avait pas été présenté de manière caricaturale dans la propagande de l'époque,
d'infléchir cette évolution .. Le projet de traité constitutionnel européen s’inscrivait avant
tout dans une logique économique néolibérale. Le passage du statut au contrat, de la
planification à la concurrence, l’absence de référence au service public remplacé par un
service économique d’intérêt général, dont la préfiguration actuelle nous démontre déjà
qu’il ne pourra répondre aux besoins des populations les plus défavorisées, inscrivent
désormais la Santé dans une dimension commerciale de marché. Confirmant ce que
projettaient déjà les directives de l’A.G.C.S. (Accord Général sur le Commerce des
Services), ces mesures avaient pour finalité d’aboutir au démantèlement du service
public et à la disparition du principe de solidarité jusqu’alors porté par l’Assurance
maladie.
Le service public de santé en fait les frais mais il n'est pas le premier ni le dernier .. La
sous-traitance de mission de service public finit par coûter plus cher , fragilise les
travailleurs ( dans leurs statuts et leurs revenus) , pour un moins bon service rendu au
plus grand nombre .. Dans le système Brésilien les actionnaires des entreprises de santé
préfèrent payer les amendes plutôt que de mettre à disposition des soins non rentables ..
Même si l'on a pas une vision angélique de la fonction publique il est clair que renseigner
une personne âgée sur un nouveau dispositif sera moins valorisé, que sa manipulation
pour la vente d'un gadget inutile, à France télécom qu'aux ex PTT , sans bien-sûr donner
de consignes à ce niveau, et si le facteur ne peut plus apporter son pain à la même
personne âgée , il s'agit bien là d'une transformation et d'une dégradation du service
rendu ..
L'écrasement des professionalités est bien un phénomène général ..
Dès 2003-2004 le ministre de l'intérieur s'en est pris aux travailleurs sociaux dans
l'indifférence quasi générale y compris dans le monde de la psychiatrie .. Il s'agissait
pourtant d'une attaque du secret professionnel , d'un encouragement à la délation et au
contrôle social , et l'ensemble du texte entretenait la confusion entre délinquance,
précarité, fragilité, absentéisme scolaire, santé mentale . La dérive sécuritaire était elle
aussi prévisible mais bénéficiait (et bénéficie toujours) d'une propagande trop rarement
dénoncée . La encore , il me semble regrétable que les professionnels de la psychiatrie
aient pour la plupart insuffisamment investi un mouvement comme le collectif national
unitaire anti-délation qui a le mérite d'avoir une approche globale du problème ..
L'instrumentalisation des travailleurs sociaux ( territoriaux , pjj) , de la justice , de
l'éducation nationale et de la psychiatrie à visée de contrôle social reste un problème
majeur.
Les prise de position d'un certain nombre de psychiatres et d'appareils ne sont pas pour
clarifier les enjeux .. Il s'agit trop souvent de défendre une psychiatrie paternaliste ou le
psychiatre serait par définition la meilleur chose qui puisse arriver au patient et qui
pourrait donc décider seul de ce qui est bon pour le patient .. Cette indépendance là ne
serait-elle pas plutôt inquiétante ?..
S’il nous faut peut-être remercier Mme Bachelot pour ne pas s’être précipitée de ficeler
une révision sécuritaire de la loi de 90, alors que, en dehors de l'USP, peu de voix
s’élevaient pour condamner la garde à vue psychiatrique de 72 heures et l’obligation de
soins généralisée dans la communauté, j’ose espérer toutefois qu’au delà de l’incurie
ministérielle, le mouvement soutenant la judiciarisation de l’internement a largement
participé à cette provisoire mise au placard... La menace reste réelle et risque de
prendre la forme des conclusions de la commission Lopez (Propositions de réforme
de la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes
hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation.
MAI 2005 Rapport présenté par l'Igas ,docteurs LOPEZ et YENI, et par Igsj Mme
Valdes-Boulouque et Mr Castoldi) dont le rapport , comme la loi HPST, est une
véritable merveille ; ce rapport reconnaît bien, dans la mesure de contrainte et les soins
forcés une atteinte sévère à la liberté individuelle (p 6 et 13) elle constate, que le nombre
des mesures d’hospitalisation sous contrainte a presque doublé depuis 1990 , elle admet
qu’il s’agit de situations douloureuses et stigmatisantes pour les personnes ; les
rédacteurs regrettent, concernant les sorties à l’essai, que leur durée prolongée
contrevient à l’esprit de la loi et de la mesure (p 36), qu’elles finissent à l’évidence par
être une obligation de soins qui ne dit pas son nom (p 36) ou déguisées (p40)(cf :texte
"pire que la loi de 38").. Mais plutôt que de durcir les contrôles pour imposer une
meilleure application, la commission se propose d'assouplir ces mêmes mesures.!..
L'exception devenant la règle il suffit de faire de l'exception la règle , pour que tout
rentre dans l'ordre .
Ce n’est pas le gouvernement de Nicolas Sarkozy, mais certains confrères, qui ont
commis une série de rapports dont les propositions sont liberticides en proposant une
participation des équipes de secteur à un hyper contrôle social dans le cadre d'un «
réseau » où la transparence et le « tout savoir sur tous » seraient de toute évidence la
solution orwelienne à toute difficulté sociale, réduisant par ailleurs le psychiatre à un rôle
d’expert coordinateur et de prescripteur de psychotropes et de psychothérapies
formatées . Les contrats dont parle Alain Chabert (psychiatre) dans son texte
« psychiatrie : pratique sociale , ou politique ? », en y introduisant le suivi et la prise de
traitement obligatoires sont de parfaits outils pour effacer la singularité de l’individu.
Toute parole discordante sera annulée, quand chaque malade-déviant potentiel aura préconsenti
par « contrat : travail, logement, traitement », l’admission, la mise en chambre
d’isolement (banalisé comme « protocole de soin » et encouragée financièrement)...
Ces confrères prétendent pourtant défendre le secteur !.. Comment s'étonner ensuite
des conclusions de la commission Couty .. Même si par définition il ne doit pas exister de
modèle ou d'organisation type , au risque du formatage par ailleurs décrié il est manifeste
qu'un certain nombre de principes devraient être rendu plus lisibles. Quelle psychiatrie
pour quelle société ?...
En conclusion au delà du travail nécessaire de lisibilité concernant la psychiatrie pour
nous même , et à l'égard de nos interlocuteurs et parfois partenaires du champ social ,
judiciaire , politique mais aussi de la population il m'apparaît tout aussi indispensable pour
nous enrichir et nous unir dans les luttes de nous en distancier pour nous intéresser à
l'accès aux soins partout et pour tous , au service public de santé et plus généralement
quel type de service public soutenir et défendre , le système judiciaire etc ..
Les collectifs sont à ce titre des lieux de convergence , de réflexion et d'organisation
des luttes indispensables et je pense en particulier : au collectif contre les franchises ,
à "refusons la politique de la peur", au collectif national unitaire anti-délation (
essentiellement contre la loi de prévention de la délinquance , sa dimension sécuritaire et
toutes les atteintes aux professionnalités qui lui sont liées), au collectif liberté égalité
justice ( qui associe entre autre : le Syndicat de la Magistrature, la Ligue des Droits
de l’Homme, FCPE, SNEPAP-FSU, Association des juristes démocrates, MJS,
Commission Justice des Verts, CGT-PJJ, CGT-UGICT, SNPES-PJJ- FSU, LCR
(Anne Leclerc), Union syndicale de la psychiatrie, FSU territoriaux, Le GENEPI,
UNEF, Les Verts, SNESUP) , à convergence service public , la coordination des comités
de défense des hôpitaux et maternités de proximité ,etc ..
J'en terminerais par la question posée au monde politique :
Lesquels parmi vous sont près à clarifier ses positions et à s'engager à abroger
- la nouvelle gouvernance , hôpital 2007 et la loi HPST
-la T2a (ou son équivalent Vap-rimpsy )en proposant une dissociation de la dotation
budgétaire et du contrôle de l'activité ,
-les franchises et les sanctions dans le parcours de soin
-les lois Perben , Dati et la perpétuité sur ordonnance .

13.000 morts à travers le monde

2010-02-09T18:41:00.000+01:00

La psychose due à la grippe A éclipse la grippe saisonnière qui fait jusqu’à 500.000 morts par an.

13.554. Tel est le nombre de personnes décédées à travers le monde des suites de la grippe A(H1N1) depuis son apparition au Mexique en avril dernier, selon le dernier bilan de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) publié vendredi dernier. 755 nouveaux décès ont été enregistrés en une semaine, ajoute l’OMS qui précise que le virus continue à sévir «intensément» dans différentes parties d’Europe, d’Afrique, d’Asie et des Amériques. Paradoxalement, au moment où l’OMS donne ces bilans pour le moins alarmistes, la France annonce la fin de cette épidémie dans sa métropole.
Le docteur Thierry Blanchon du réseau Sentinelles a affirmé, mercredi dernier, que le nombre de cas de grippe A qui a conduit à consulter des généralistes «est passé sous le seuil épidémique depuis deux semaines» impliquant, de ce fait, que le virus a pratiquement disparu.
Aujourd’hui, les gens de par le monde commencent à douter sérieusement de la dangerosité de la grippe A. Les spécialistes de la santé affirment que cette grippe est loin d’être aussi dangereuse que la grippe saisonnière. Cette dernière, souvent banalisée comme syndrome de rhume ou de «coup de froid», est en vérité une maladie sérieuse et un problème majeur de santé publique à l’échelle planétaire. Selon des statistiques de l’OMS, elle est responsable d’une mortalité élevée. On lui impute le décès de 250.000 à 500.000 personnes par an à travers le monde, essentiellement chez les jeunes enfants et les personnes âgées. Outre cela, son coût sanitaire et social annuel est considérable et s’évalue à plusieurs milliards de dollars. En France, elle tue entre 2000 et 5000 personnes et coûte à l’Etat quelque 460 millions d’euros chaque année. Plus que cela, les analystes déclarent que la grippe A tue une personne sur 10.000, alors que la saisonnière tue une personne sur 1000. A ce sujet, ils soutiennent que la grippe A n’est pas aussi mortelle que la saisonnière, mais les gens en meurent suite à des complications quand la maladie n’est pas traitée à temps. C’est pourquoi ils insistent sur les comportements préventifs à adopter comme le moyen le plus efficace pour faire barrage au virus.
Par ailleurs, d’autres voix se font entendre également, et cette fois-ci pour accuser les laboratoires pharmaceutiques, l’OMS ainsi que certains pays.
En effet, outre le parlementaire allemand, le renommé épidémiologiste, Wolfgang Wodarg qui a accusé les lobbies pharmaceutiques d’avoir organisé la psychose, le journaliste, économiste et écrivain, Frederick William Engdahl, a indiqué, le 6 janvier en cours, qu’un scandale a éclaté aux Pays-Bas et fait l’objet d’un débat au Parlement de ce pays. Il s’agit du professeur Albert Osterhaus, principal conseiller de l’OMS, ayant des liens personnels avec les laboratoires fabriquant les vaccins qu’il fait prescrire par l’OMS et qui ont été approuvés.
D’autre part, l’association italienne de consommateurs Codacons a annoncé vendredi, le lancement d’une action collective visant à obtenir le remboursement des vaccins contre la grippe A/H1N1 commandés par le gouvernement. La demande de remboursement porte sur 186 millions d’euros. Dans le même contexte, le laboratoire pharmaceutique britannique GlaxoSmithKline (GSK) a indiqué vendredi avoir vendu pour 835 millions de livres (près de 938 millions d’euros) de vaccins antivirus H1N1 au cours du dernier trimestre 2009. Près de 130 millions de doses de vaccin ont été ainsi livrées par GSK à différents pays du monde au cours des quatre derniers mois de l’année écoulée. Toutes ces raisons ont fini par attirer les soupçons sur ce que Wolfgang Wodarg a qualifié de «Triangle d’or» de la corruption thérapeutique entre l’OMS, l’industrie pharmaceutique et les chercheurs universitaires, qui ont compromis à jamais la vie de millions de gens, voire provoqué la mort.
Cela a décidé les membres du Conseil de l’Europe à lancer une enquête en janvier 2010 sur l’influence des laboratoires pharmaceutiques dans la campagne mondiale de grippe porcine, en se concentrant plus particulièrement sur l’étendue de l’influence de l’industrie pharmaceutique au sein de l’OMS.

Comment aider l'hôpital à changer ?

2010-02-09T18:37:00.001+01:00

GUY VALLANCIEN EST PROFESSEUR D'UROLOGIE À L'UNIVERSITÉ PARIS-DESCARTES.

L'hôpital souffre, l'hôpital agonise, l'hôpital se meurt ! Mais quels établissements de soins publics enterre-t-on ainsi à grand renfort de discours populistes récupérés par des médias avides de drames ? De quelle politique fait-on le procès à charge pour mieux défendre ses propres intérêts ? Rien ne ressemble moins à un petit hôpital local distribuant des soins de proximité que le mastodonte de technologie qu'est devenu le centre hospitalo-universitaire ou que l'hôpital psychiatrique de secteur vivant sur ses seuls personnels soignants ? Hôpital, nom générique qui recouvre des missions et des réalités entrepreneuriales très différentes aux résultats financiers variés allant du déficit aggravé en dizaines de millions d'euros aux bénéfices pour certains d'entre eux. Faut-il rappeler que 54 % des hôpitaux sont à l'équilibre financier, en particulier en province où la dimension moyenne des établissements est plus propice à l'efficience. L'appellation avec un grand H est trompeuse : l'assurance d'un égal accès et d'une égale qualité des soins pour tous sans discrimination d'argent, de lieu ou d'information n'est qu'un voeu pieux.

Refusant de voir la réalité en face, nous nous gaussons de fausses vérités accumulées, traduction réductrice de la peur du changement. Nous soupçonnons les décideurs de vouloir abattre le dernier rempart du service public à la française, de fait de plus en plus dispendieux mais de moins en moins efficace. Nous n'acceptons pas de passer de la notion d'hôpital hospice à celle d'hôpital entreprise. Or c'est bien la question du management qui est aujourd'hui brutalement posée, si l'on veut rendre l'hôpital efficient. Il ne s'agit pas de faire des économies sur le dos des malades, mais d'éviter la dispersion et le gâchis. Lancer des projets médicaux cohérents et rétablir l'équilibre des comptes hospitaliers sont les priorités absolues.

Entreprise : « communauté humaine au service d'une production de biens ». Que produit l'hôpital si ce n'est la santé, ce bien supérieur le plus recherché ? En guérissant ou en soulageant, les personnels hospitaliers accomplissent une tâche difficile ; mais cessons de croire que seules les infirmières sont dévouées et admirables et que seuls les médecins sont compétents. Dans toute entreprise respectable, les personnels sont aussi dévoués et efficaces. A force de parier sur la seule bienveillance, nous ne réglerons pas la question de l'organisation des hôpitaux, pivot de l'amélioration de la qualité du service rendu aux malades et blessés. 100.000 personnels recrutés en un peu plus de dix ans, 1.000 praticiens hospitaliers de plus chaque année depuis vingt-cinq ans (13.000 en 1983, plus de 40.000 en 2008). Nulle administration n'a reçu autant en ressources humaines et il en faudrait encore davantage ! Il n'y a pas un hôpital, mais des hôpitaux : dans certains, on travaille en flux tendu, alors que dans d'autres on ronronne. L'esprit d'équipe s'arrête à la porte des bureaux : chaque médecin chef de service veut garder son personnel décompté sur le nombre de lits qui ne traduit en rien la charge de travail.

Les politiques médicales valsent au gré des administrations et des commissions innombrables qui distraient les soignants de leur métier premier. Deux indicateurs simples devraient faire frémir le plus médiocre des manageurs : comment peut-on accepter de faire attendre jusqu'à midi un malade qui a un rendez-vous de consultation à 9 heures ? Nul ne répond, ni ne s'excuse. Comment certains professeurs parmi les plus connus peuvent-ils oser venir serrer la main de leur opéré payant en privé une somme rondelette pour ensuite filer faire autre chose en laissant leur assistant opérer à leur place mais en n'oubliant surtout pas de signer le compte rendu ? Quand une autorité remettra de l'ordre dans ce gigantesque capharnaüm sanitaire où chacun fait ce qu'il veut tout en se plaignant d'être sous la pression des directeurs ?

L'hôpital souffre d'incapacité chronique à se réformer, maladie dégénérative mortelle à terme. Il n'y a pas d'autre solution que de lui perfuser par voie intraveineuse une très forte dose d'aide au changement, tout en révisant son organigramme de décision et d'action. En un mot, il faut traiter l'hôpital comme une entreprise, certes de service public, mais comme une entreprise d'abord. Tous nos voisins l'ont compris, pourquoi les Français s'y opposeraient-ils, sauf à écouter les chantres du statu quo qui scient la branche sur laquelle ils sont assis ? Nos concitoyens demandent à être bien soignés, ce qui implique compétence et humanité. Peu importe quel établissement de soins les accueille du moment que la qualité soit au rendez-vous à un prix raisonnable. La pédagogie du changement manque cruellement. Faire comprendre les enjeux sans parti pris, afin d'amener les acteurs à se mobiliser tant individuellement que collectivement sans crainte de l'avenir, est une urgence.

Les chantiers à ouvrir sont colossaux : révision de la politique immobilière des 60 millions de mètres carrés des terrains hospitaliers publics d'une valeur de 36,5 milliards d'euros, révision de l'offre de soins graduée selon le plan Hôpital patient santé territoire et amplification des partenariats public-privé et des relais avec la médecine de ville, révision de la gouvernance interne plus proche des acteurs et mieux déléguée, révision des politiques salariales afin de mettre en phase la tarification à l'activité et des rémunérations à la performance, développement accéléré de l'informatisation, seul moyen de connaître la production de soins dans ses détails et d'en améliorer la qualité par une évaluation continue.

Tels sont les travaux à ne pas reporter d'un jour, d'une heure, d'une minute ! Nous savons quoi faire, encore faut-il avoir le courage d'agir et ne pas céder aux premières menaces. Il y va de la survie de l'hôpital dont aucun de nous ne veut la mort, mais au contraire, la résurrection afin de lui rendre sa place de service public de haut niveau dévolu aux malades, mais adapté à son temps.

Coopération entre PROFESSIONNELS DE SANTE : 7 Ordres centrés sur les besoins du patient

2010-02-09T16:37:00.000+01:00

« Revisiter le modèle de la coopération, au service de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients

Les ordres des médecins, des pharmaciens, des sages-femmes, des chirurgiens-dentistes, des pédicures-podologues, des masseurs kinésithérapeutes et des infirmiers vont proposer, très prochainement, au ministère de la Santé et des Sports, les formes que devraient prendre l’organisation des coopérations des professionnels de santé. Ces propositions seront centrées sur les besoins des patients et l’efficience du système de santé, pour une prise en charge basée sur des critères de qualité et de compétences identiques sur l’ensemble du territoire.

Les propositions ordinales feront, notamment, l’objet d’un recours gracieux auprès de la ministre sur la rédaction de l’arrêté du 31 décembre 2009, publié le 15 janvier au Journal Officiel. Cet arrêté fixe les modalités d’application de l’article 51 de la loi Hôpital-Patient-Santé-Territoire sur les protocoles de coopération entre professionnels de santé.

Dans un communiqué commun , l’ensemble des ordres des professions de santé a désapprouvé cet arrêté jugeant qu’en l’état, il ouvrait la porte aux risques de dérives de qualité et de sécurité des soins délivrés aux patients. La mise en place des protocoles, telle qu’indiquée dans l’arrêté, peut entraîner des risques qui seraient préjudiciables aux patients, en particulier pour ce qui concerne la nécessaire qualification des professionnels.

Selon l’article 2 – I – 4° de l’arrêté du 31 décembre 2009, relatif aux pièces à fournir à l’agence régionale de santé par le professionnel de santé qui souhaite adhérer à un protocole de coopération : « Tous documents attestant de l’expérience, de la formation initiale et continue et des actions de développement professionnel continu acquises leur permettant la réalisation des activités, des actes de soins ou des modes d’intervention définis par le protocole et dans le champs prévu par celui-ci. Ces documents peuvent prendre la forme d’attestation, d’habilitation ou de certificats délivrés par toutes entités, telles que les organismes formateurs, organismes professionnels, organismes certificateurs, établissements de santé, établissements sociaux ou médico-sociaux, associations professionnelles ayant été en capacité de les constater. L’expérience peut également être attestée par des professionnels de santé ayant été en capacité de la constater. »

L’article 2, s’il était appliqué en l’état, augmenterait notamment les disparités régionales et les inégalités sociales. Ainsi, les régions et les départements qui rencontrent des problèmes de démographie verront s’appliquer la mise en place des protocoles de coopération entre professionnels de santé, tels que prévus par l’arrêté, sans aucune garantie de compétence, de qualité et de sécurité des soins pour les patients. Le choix fait d’un professionnel moins qualifié qu’un autre, sans formation, pour les mêmes soins et avec la même exigence est potentiellement source d’erreur, à la défaveur des patients les plus démunis et les plus précaires.

Alors qu’aujourd’hui, près de 15 millions de personnes sont atteintes de maladies chroniques, que 28 millions seront traitées à terme, que les technologies de santé évoluent rapidement, que les demandes de soins grandissent et que des professions souffrent d’une démographie à la baisse, il est urgent de réorganiser le système de santé autour du patient, en lui garantissant des soins de qualité et en toute sécurité, où qu’il soit, quel que soit son âge et son niveau de vie.

Les compétences des professionnels de santé, la déontologie, la santé publique et la promotion de la qualité des soins font partie des missions régaliennes ordinales, c’est à partir de ces fondamentaux que les ordres souhaitent développer la coopération entre professionnels de santé ».

Les Ordres des professionnels de santé

Source : Communiqué des Ordres des professionnels de santé, reproduction intégrale, mise en ligne Maurice Chevrier, Santé log, le 4 février 2010

A quelles sanctions s'exposent les établissements de santé qui ne publient pas les indicateurs de qualité et de sécurité des soins ?

2010-02-09T16:33:00.000+01:00

Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins permettent, avec le tableau de bord des infections nosocomiales et la plate-forme d'information sur les établissements de santé (Platines), d'améliorer la qualité générale des soins et d'identifier plus facilement les mauvaises pratiques. Les objectifs de la généralisation des indicateurs de qualité sont de :

proposer aux établissements de santé de nouveaux outils et méthodes de pilotage de la qualité dans la perspective de développer une culture de la mesure de la qualité et de renforcer l'effet levier sur l'amélioration de la qualité des soins ;
améliorer la pertinence de la procédure de certification des établissements de santé ;
répondre à l'exigence de transparence et au besoin d'information de la part des usagers du système de santé et de leurs représentants sur la qualité des soins délivrés ;
fournir aux pouvoirs publics des éléments d'aide à la décision en matière de politique d'organisation du secteur hospitalier, prenant en compte la qualité des soins dispensés.

Etant donné que l'objectif de la Haute Autorité de Santé (HAS) est d'intégrer des indicateurs de qualité dans la procédure de certification des établissements de santé, on comprendra que tous les établissements doivent jouer le jeu de la transparence.
Aussi, le Code de la santé publique prévoit que dans chaque établissement public et privés de santé, la commission médicale d'établissement ou la conférence médicale, doit veiller à la mise à disposition du public, des résultats annuels des indicateurs de qualité et de sécurité des soins.

Lorsque le directeur général de l'agence régionale de santé constate le non-respect de ces dispositions, il peut prendre les mesures appropriées, notamment une modulation des dotations de financement mentionnées à l'article L162-22-13 du Code de la sécurité sociale, dans les conditions posées par le décret (n°2009-1763) du 30 décembre 2009.
Selon l'article D6111-23 du Code de la santé public, ce non-respect est constaté notamment, dans les cas où l'établissement de santé s'abstient de mettre à la disposition du public les résultats de ses indicateurs de qualité et de sécurité des soins, ou lorsque cette mise à disposition est incomplète ou insuffisante.

Le directeur général de l'agence régionale de santé adresse alors au directeur de l'établissement de santé une mise en demeure de mettre ses indicateurs à la disposition du public dans un délai de 3 mois.
Lorsque le directeur de l'établissement ne peut déférer à cette mise en demeure, il présente au directeur général de l'agence régionale de santé, avant l'expiration du délai qu'il prescrit, ses observations et les mesures qu'il s'engage à mettre en oeuvre pour remédier aux manquements constatés.
Le directeur général de l'agence régionale de santé décide, au vu de ces observations et engagements, des mesures appropriées.

En cas d'insuffisance ou de non-respect des engagements pris, le directeur général de l'agence régionale de santé peut prononcer, par décision motivée et publiée, une diminution de la dotation de financement, dans la limite de 0,1% des recettes totales d'assurance maladie de l'année de la mise en demeure.

Lorsque l'établissement ne bénéficie pas de cette dotation, la diminution porte, dans la même limite, selon le cas, sur le produit des tarifs des prestations d'hospitalisation mentionnés à l'article L162-22-4 du Code de la sécurité sociale ou sur la dotation mentionnée à l'article L174-1. En outre, le directeur général de l'agence régionale de santé en informe sans délai les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

La Tarification à l’activité déséquilibre dangereusement l’hôpital public.

2010-02-09T16:25:00.000+01:00

La Tarification à l’activité déséquilibre dangereusement l’hôpital public.

Au moment des débats sur l’entrée en vigueur de la loi hpst, il nous semble important de revenir sur l’actuel et unique mode de financement des services hospitaliers, la tarification à l’activité.

La tarification à l’activité (T2A) est issue de l’ambitieux plan hôpital 2007 des gouvernements qui se sont succédé au cours du second mandat de Jacques Chirac.

Elle consiste en ce que chaque acte rapporte de l’argent au service hospitalier, selon un tarif fixé par l’assurance maladie . L’idée de base était de sortir de la logique de moyens jugée trop onéreuse : à savoir le financement des services hospitaliers sous forme d’une « enveloppe » globale annuelle(calculée en fonction des dépenses des années précédentes, du nombre de lits (donc du personnel à disposition), du coût du matériel médical, des médicaments…); au profit d’une logique de résultats « l’hôpital ne coûte plus, il rapporte », auparavant expérimentée dans le secteur privé .

La tarification à l’activité peut se justifier dans certains cas d’actes techniques très codifiés qui ne varient pas beaucoup (actes de type chirurgicaux ou radiologiques), mais est inadaptée dans la majorité des autres autres actes médicaux tels la réanimation, la pédiatrie, les maladies chroniques, les pathologies complexes, les maladies rares et orphelines, ou en recherche. Par une série d’exemple, nous allons venir point par point aux inconvénients et risques de la t2a : abandon de pans de la médecine au privé, laissant à l’hôpital publique les cas difficiles (sans spécialement lui en donner les moyens financiers), prise de risques inutiles pour le patient, dégradation de la qualité des soins par pression sur le personnel soignant .

Le fossé public-privé

Prenons l’exemple d’une pose de prothèse de hanche. C’est un acte extrêmement fréquent, donc des équipes très entrainées savent le faire très bien et très rapidement, certains parlent de travail à la chaîne . Comme le secteur privé peut sélectionner ses patients (liberté du choix du patient, l’un des principes de la médecine libérale) alors que la médecine hospitalière se doit de prendre en charge tout le monde (c’est un service public), ce genre d’actes devient phagocyté par le secteur privé. Dans la logique d’entreprise qu’a l’esprit de la T2A, cela entraîne un manque à gagner pour le secteur public puisque le « marché des prothèses de hanche » part principalement aux cliniques . C’est ainsi que sur le classement du Point des meilleurs établissements pour la prothèse de hanche , dans les dix premières places, 5 sont des cliniques donc du secteur privé (alors que sur le classement général des meilleurs hôpitaux de France, deux cliniques apparaissent dans les 50 premières places).

Revenons à notre prothèse de hanche, mais cette fois dans le cas d’une femme âgée présentant par ailleurs d’autres maladies comme le diabète, l’hypertension artérielle avec insuffisance rénale et (allons-y fort) une insuffisance cardiaque. Il y a de fortes chances que la personne fasse un séjour en réanimation après l’anesthésie, ce qui nécessite des soins plus complexes et une opération plus risquée entraînant des complications incompatibles avec une logique d’acte à l’heure. Cette opération sera d’avantage prise en charge à l’hôpital public qu’en clinique, suivant le schéma énoncé plus haut. Car bien que payés, il est plus difficile de rentabiliser le personnel, pour ces actes qui subissent le hasard de la nature humaine et non le côté itératif d’opérations à la chaîne cadrant avec la volonté de gain de temps et d’argent d’une logique de résultats.. L’hôpital public gagne beaucoup moins d’argent pour le même nombre de patients.

Les dérives possibles

Parallèlement au risque de creuser un fossé entre le domaine public et le domaine privé, on assiste fréquemment à des dérives liées directement au principe de tarification à l’acte. En effet, certaines pathologies dont la prise en charge médicale ou chirurgicale est en discussion seront plus aisément orientés vers une prise en charge rapportant plus, pour des raisons financières. Une étude de 2003 publiée dans la revue économique des presses de science-po montre que que les établissements privés, déjà financés à l’acte, pratiquaient significativement plus d’accouchements par césarienne que les établissements du service public, financés par enveloppe globale, toute chose étant égale par ailleurs. Or la césarienne n’est pas dénuée de risque pour la patiente (risque infectieux, risque hémorragique …), donc en plus d’utiliser l’argent des cotisants pour des actes non justifiés médicalement, on fait prendre un risque pour la patiente. Mais le service gagne plus d’argent.

Par ailleurs, la logique d’entreprise à l’hôpital a aussi pour conséquence une augmentation de la pression sur le personnel paramédical et médical. En effet, on demandera plus d’actes pour un même temps de travail, le personnel de soin devant ainsi faire plus rapidement certaines choses (quand il n’en deviendrait pas contraint faute de temps d’en faire l’impasse). Pour ne prendre qu’un exemple représentatif, il se pourrait que le personnel passe un peu moins de temps à se laver les mains, ce qui pourrait favoriser un peu plus la survenue d’infections nosocomiales (des maladies liées aux conditions d’hygiène sur le lieu de soin). Or ces infections augmentent en moyenne de 2 jours la durée d’hospitalisation, exposent le patient à un risque de septicémie (germes hospitaliers parfois résistants) et coûtent énormément à l’assurance maladie ! Et voilà le serpent d’Asclépios qui se mord la queue! Trop de pression voulue par une démarche de rentabilité conduit à d’infimes petites prises de risques qui engendreront par leur multiplication un surcroit de travail et finalement de coût pour la société et le patient.

Enfin, prenons pour dernier exemple quelque chose auquel nous seront tous confrontés et regardons du côté des soins en fin de vie : 80% des Français meurent à l’hôpital . On a donc inventé un tarif spécifique pour ces soins dits “palliatifs” qui se décompose comme suit : si le patient meurt avant minuit, le service touche 800 euros alors que s’il reste 15 jours, ce chiffre passe à 8000 euros et s’il reste plus encore, le forfait reste à 8000 euros. De là à en déduire que ni la mort trop rapide ni la mort trop lente ne sont pas “rentables”, il n’y a qu’un pas que je ne franchirais pas, mais comment douter que personne un jour ne le fasse, sous le coup d’une pression administrative et budgétaire trop importante, avec toutes les dérives que cela peut engendrer?

En somme pour toutes ces raisons, on comprendra en quoi ce système de financement conforte l’hôpital public dans des déficits chroniques, mais apporte en plus un facteur de dangerosité lié à la pression sur les actes. La T2A ne peut et ne doit pas constituer le seul mode de financement de l’hôpital. La logique de résultats n’est pas adaptable à la santé en général, la logique de moyens est la seule qui soit acceptable. Et bien loin d’être une réponse à l’augmentation des dépenses de santé, la T2A est une mine d’or pour le secteur privé.

Etat des lieux de la contraception et de l’avortement en France

2010-02-04T08:27:00.000+01:00

Un rapport dressant l’état des lieux de la contraception et de l’avortement en France a été remis ce mardi à la ministre de la Santé Roselyne Bachelot. En matière de l’éducation à la sexualité , M^me Bachelot compte « mettre le paquet sur l’information en milieu scolaire » en France pour faire reculer le nombre de grossesses indésirées chez les mineures, a-t-elle confié au Parisien.

Sommaire

Alors qu’un rapport sur l’état des lieux de la contraception et de l’avortement lui est remis ce mardi, la ministre de la santé Roselyne Bachelot se dit « frappée d’apprendre que deux tiers des filles de 3^e pensent encore qu’on ne peut pas tomber enceinte lors du premier rapport sexuel ».

Etat des lieux de la contraception

Quarante ans après sa légalisation, la contraception est généralisée en France métropolitaine et dans les DOM-TOM. Elle se traduit principalement par l’utilisation de la pilule contraceptive, la stérilisation étant très peu répandue contrairement à beaucoup d’autres pays du Sud ou du Nord. Ces dernières années, la crainte du sida a fait progresser l’usage du préservatif.

Le contrôle des naissances est une question de santé publique de vaste ampleur puisqu’il concerne potentiellement, à un moment ou l’autre de la vie, l’ensemble de la population française. Si on prend en compte la population âgée de 18 à 45 ans, la contraception concerne en France approximativement 32 millions de femmes et d’hommes.

La meilleure contraception - INPES
envoyé par sante-jeunesse-sports.

Les méthodes contraceptives ont connu une large diffusion depuis le vote, en 19671, de la Loi Neuwirth, il y a exactement 40 ans. Depuis cette date, la France est devenue un des pays où le taux de contraception, notamment en ce qui concerne les méthodes nécessitant une prescription médicale, est le plus élevé au monde. Seules moins de 5 % des femmes concernées par la contraception n’utilisent aucune méthode contraceptive.

Les dernières données disponibles permettent de faire le bilan des pratiques contraceptives près de 30 ans plus tard. Plus de deux femmes sur trois entre 20 et 49 ans (69 %) utilisent une méthode contraceptive. Les autres, qui n’en utilisent pas, ne sont pas pour autant exposées au risque d’une grossesse non désirée : 7% sont stériles – elle ou leur partenaire – de façon naturelle ou parce qu’elles ont subi une opération stérilisante, 11 % n’ont pas de partenaire sexuel, enfin 8% sont enceintes ou cherchent à le devenir. Il ne reste donc que 3% de femmes n’entrant dans aucune des catégories ci-dessus, et disant ne plus vouloir d’enfants et n’utiliser aucune méthode contraceptive.

La pilule est de loin la première méthode contraceptive, avec 36 % d’utilisatrices parmi les femmes d’âge fécond (20-49 ans). La proportion est maximale chez les jeunes de 20-24 ans (59 %) et décroît ensuite régulièrement avec l’âge. Le stérilet occupe la seconde place, avec 16 % d’utilisatrices ; la tendance selon l’âge est ici très différente, avec un maximum entre 35 et 44 ans (près de 27 %). Les autres méthodes n’occupent plus qu’une place restreinte, le préservatif (5 % comme méthode principale) devançant légèrement l’abstinence périodique (4 %) ; le retrait, méthode traditionnelle des couples français jusque dans les années soixante, n’estplus déclaré que par 2% d’entre eux. Pour 100 femmes de 20-49 ans pratiquant une contraception, 56 prennent la pilule, 25 le stérilet et 19 une autre méthode.

D’après les données du Baromètre santé de l’INPES publié en 2005, les méthodes employées sont, par ordre décroissant, la pilule (60,2,4 %), le dispositif intra utérin (20,6 %), le préservatif (10,9 %).. Les méthodes locales sont utilisées par 2,2 % des femmes

Si en 40 ans les méthodes contraceptives ont connu une large diffusion dans la population, elles ont également connu une médicalisation importante. Une « norme médicale contraceptive » s’est peu à peu imposée. Il semble que les médecins privilégient la prescription des méthodes qu’ils jugent très efficaces alors que ces méthodes peuvent ne pas être adaptées aux attentes et au mode de vie des femmes et des couples. En conséquence elles sont moins bien utilisées et donc moins efficaces.

Du fait de l’existence de cette « norme », d’autres méthodes ont été insuffisamment proposées aux femmes et aux couples. Le cas du dispositif intra utérin (stérilet) est particulièrement significatif : Son usage était « réservé » aux femmes plus âgées, ayant eu le nombre d’enfants qu’elles désirent, plutôt comme une « dernière » contraception. Ceci en a longtemps fait une particularité française. La Haute autorité de santé, dans la « stratégie de choix des méthodes contraceptives chez la femme » souligne qu’il s’agit d’une méthode pouvant être proposée aux femmes sans enfant.

Le préservatif est souvent utilisé en association avec une autre méthode contraceptive : au total 7% des femmes et 12 % des hommes de 20 à 49 ans ont déclaré l’utiliser (ou leur partenaire) dans le mois de l’enquête. Ce moyen de contraception s’est largement diffusé depuis 1988, en relation avec l’épidémie de sida. Il est souvent utilisé de façon occasionnelle ou temporaire, principalement par les jeunes et les personnes ne vivant pas en couple, en particulier au début d’une nouvelle relation amoureuse. Le préservatif est ainsi devenu la méthode de contraception la plus fréquente lors des premiers rapports sexuels, la moitié d’entre eux ayant lieu avec préservatif en 1994. La pilule commence souvent quelques mois après, quand la relation amoureuse est stabilisée.

En France, la loi autorisant la stérilisation à but contraceptif n’a été votée qu’en 2001 et le corps médical n’incite pas à ce choix définitif, à la différence de nombreux autres pays (notamment les pays anglo-saxons), où la stérilisation, féminine ou masculine, est la principale méthode de régulation des naissances. Au Canada, par exemple, 42 % des couples d’âge fécond sont stérilisés (l’homme ou la femme) alors qu’en France, ils ne sont que 5 %. Dans la majorité des cas, c’est la femme qui a été stérilisée, souvent à un âge élevé, après 40 ans.

L’étude COCON a permis d’estimer que, pour un tiers des femmes, la dernière grossesse, intervenue dans les cinq dernières années, n’était pas souhaitée. Parmi ces femmes qui n’ont pas choisi leur dernière grossesse, un tiers n’utilisait pas de contraception. Mais, phénomène préoccupant, près de deux grossesses non prévues sur trois surviennent chez des femmes qui déclarent utiliser un moyen contraceptif au moment de la survenue de la grossesse. La moitié de ces grossesses non souhaitées se termine par une IVG. Les chercheurs qualifient de paradoxale cette situation qui associe à une large diffusion des méthodes contraceptives, une stabilité du nombre des interruptions volontaires de grossesse.

L’analyse des données traduit les difficultés auxquelles sont confrontées les femmes dans la gestion, quotidienne et à long terme, d’une contraception très médicalisée. Elles attribuent les « échecs » du moyen contraceptif qu’elles utilisent au fait qu’elles n’ont pu choisir la méthode qui leur a été prescrite, et que celle-ci ne leur convient pas. Elles évoquent également une utilisation incorrecte de la méthode ou la survenue d’une difficulté lors de son utilisation : oubli de pilule, mauvaise utilisation ou rupture de préservatif, échec des méthodes naturelles. Elles sont également démunies lorsqu’un accident de méthode survient, car étant insuffisamment informées, elles n’adoptent pas la conduite à tenir adéquate pour éviter la survenue d’une grossesse.

Par ailleurs, pour certains experts (Nathalie Bajos, Unité INSERM-INED, U 569), il existe également une “norme sociale du bon moment pour être mère » et cette norme s’est renforcée. En effet, l’âge moyen des femmes au moment de la naissance de leur enfant ne cesse de reculer : il atteint presque 30 ans en 20063. : Le « bon moment pour être mère » nécessite d’avoir une relation stable, un logement, une situation professionnelle pour soi et son conjoint, or les études sont de plus en plus longues. Ces raisons expliquent en partie que les femmes recourent plus fréquemment et plus facilement à une IVG en cas de grossesse non désirée qu’avant, notamment chez les plus jeunes.

La loi du 28 décembre 1967, présentée par le médecin et député Lucien Neuwirth, constitue l’acte fondateur de la libéralisation de la contraception en France. Depuis cette date, le cadre législatif a été assoupli à plusieurs reprises afin de prendre en compte les évolutions de la société française.

La dernière modification législative dans ce domaine concerne la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Parmi les 100 objectifs de santé publique elle a retenu l’objectif n° 97 « Assurer l’accès à une contraception adaptée, à la contraception d’urgence et à l’interruption volontaire de grossesse (IVG) dans de bonnes conditions pour toutes les femmes qui décident d’y avoir recours »). La loi autorise également les sagesfemmes à prescrire une contraception hormonale dans les suites d’une naissance et dans celles d’une interruption volontaire de grossesse.

Dès 2004, la Direction générale de la santé a demandé à la Haute Autorité de Santé (HAS) d’émettre une recommandation de pratique clinique en matière de contraception. Le document intitulé « Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme ».

Destiné aux professionnels de santé, ce document établit notamment un état des connaissances sur les méthodes contraceptives actuellement disponibles. La recommandation s’appuie sur l’idée centrale que pour être bien acceptée et bien utilisée, une méthode contraceptive doit être adaptée à la vie affective et sexuelle de chaque femme. Elle présente des arguments en faveur de l’aide au choix par la femme de sa méthode contraceptive, et préconise d’y associer le couple. Elle propose enfin des modèles d’accompagnement permettant au médecin d’amener la femme et le couple à choisir leur contraception.

Sur la base de l’état des lieux et des recommandations disponibles, la Direction générale de la santé a élaboré une stratégie d’actions en matière de contraception5, qui repose sur quatre axes. Le premier axe vise à améliorer l’information du grand public et de publics cibles - adolescents, notamment sortis du milieu scolaire, population des DOM -, ainsi que professionnels de santé. La campagne « la meilleure contraception, c’est celle que l’on choisit » s’inscrit dans ce cadre. En outre, des messages d’information sur les méthodes contraceptives ont été intégrés dans le nouveau carnet de santé de la maternité ainsi que dans le dossier guide IVG remis à chaque femme qui demande une IVG. En effet ces deux situations constituent des périodes de vulnérabilité pour les femmes.

Le second axe vise à agir sur la pratique des professionnels de santé, tout particulièrement les médecins, généralistes et gynécologues, les sages femmes, les pédiatres mais aussi, les pharmaciens et les infirmières scolaires. Des outils sont mis à leur disposition pour les aider à accompagner les femmes et les couples dans leur demande de contraception. C’est le cas des recommandations de pratique clinique intitulées « Stratégies de choix des méthodes contraceptives », des documents de l’INPES (Repères pour votre pratique) et de la création d’une rubrique spécifique sur le site Internet de la campagne.

L’amélioration de l’accès à la contraception, notamment pour les mineur(e)s dans les centres de planification ou d’éducation familiale entre dans le troisième axe de cette stratégie qui invite les professionnels de santé à prendre en compte la situation socio-économique de leurs patientes lors de la prescription d’une méthode contraceptive. Le dernier axe concerne l’amélioration des connaissances en matière d’utilisation des moyens contraceptifs. Une enquête a été menée par la DREES au printemps dernier. Les premiers résultats sont attendus à la fin du premier trimestre 2008. Ils devraient apporter des informations sur la situation contraceptive de femmes ayant recours à une interruption volontaire de grossesse. Enfin une seconde étude sera lancée prochainement6 dans 4 pays européens afin comparer les politiques menées en matière de contraception : Pays-Bas, Suède, Royaume-Uni et Espagne.

La contraception s’impose souvent comme une évidence. Rarement questionnée et peu expliquée, elle ne devient sujet qui interpelle que lorsqu’il est « trop tard », qu’il y a eu oubli de pilule, rupture de préservatif, ou tout autre échec dans l’utilisation d’un moyen contraceptif. À partir de ce constat, comment initier une nouvelle « culture contraceptive » qui favorise une meilleure utilisation des différentes méthodes de contraception ? Comment contribuer ainsi à réduire le nombre de grossesses non désirées parmi les jeunes femmes de 20-30 ans, les adolescentes et les femmes en situation de vulnérabilité ?

La campagne menée à la demande du Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports par l’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES) répondra à ces questions : tout d’abord en portant à la connaissance de tous l’existence d’une large palette de méthodes pour aider chaque femme et chaque couple à choisir celle qui lui convient le mieux, ensuite en entraînant différents publics, utilisateurs comme prescripteurs, dans une démarche de choix réfléchi.

La maltraitance ordinaire dans les hôpitaux liée aux comportements des soignants

2010-02-03T15:11:00.000+01:00

La maltraitance ordinaire dans les établissements de santé semble liée aux comportements des professionnels mais aussi à l'organisation des établissements de santé, montre une étude commandée par la Haute autorité de santé (HAS) rendue publique mercredi.

La notion de maltraitance ordinaire regroupe des actes de négligence quotidienne comme faire des toilettes trop rapides, ne pas répondre aux appels des personnes, servir des repas trop tôt ou ne pas respecter les rythmes de chacun pour le lever et le coucher.

Pour "cerner ce phénomène et prévenir", la HAS a demandé au cabinet C.Compagnon.Conseil de réaliser une étude sur ce sujet.

Réalisée en 2008, l'étude est fondée sur une analyse qualitative de témoignages de patients et de proches, complétée par des entretiens avec des professionnels. Au total, 59 écrits ont été analysés et des entretiens réalisés avec 23 personnes. Ces témoignages proviennent de personnes hospitalisées ou de leur entourage et relatent le vécu d'hospitalisation dans des établissements de différent type (court séjour, MCO, psychiatrie, etc.).

Les résultats, qui ne sont pas chiffrés mais qualitatifs, mettent en évidence deux types de maltraitance : celle liée aux comportements des professionnels et celle liée à l'organisation d'un établissement de santé.

Concernant les comportements des professionnels, les témoignages recueillis sont nombreux à "dénoncer des attitudes indifférentes, déplacées ou agressives".

Ils font état d'un fonctionnement collectif des professionnels qui paraissent "ignorer la présence même des malades ou de leurs proches". Certains malades soulignent que des professionnels peuvent "avoir tendance à continuer leurs conversations privées en ignorant délibérément les personnes présentes".

Les auteurs ont relevé "souvent le peu de crédit accordé à la parole du malade". Dans ces cas, la maltraitance ordinaire est "étroitement associée à des désagréments physiques, voire une mise en danger des personnes".

L'étude fait état aussi de "pressions psychologiques" qui se traduisent notamment par "des situations d'humiliation, des propos blessants ou des menaces implicites ou explicites". De nombreux témoignages évoquent des humiliations en rapport avec le corps, l'intimité et le besoin d'aller aux toilettes ou d'avoir le bassin.

La maltraitance liée à des facteurs institutionnels

L'étude met en évidence de nombreux cas où "c'est le fonctionnement de l'organisation qui agresse les malades et leurs proches". En règle générale, il est demandé au "patient de s'adapter aux contraintes de l'organisation et non l'inverse".

Les auteurs notent que "l'établissement de santé fonctionne selon des règles implicites connues seulement des professionnels, ou parfois explicitées dans un règlement plus ou moins formalisé" et "l'invocation de ce règlement a pour objectif de faire entrer le malade dans un rôle prescrit, d'autant moins accepté que les règles édictées ne trouvent pas de justification claire et confinent parfois à l'absurde, voire à l'inhumanité".

Des témoignages de patients évoquent par exemple le réveil de leur enfant tôt le matin pour des habitudes de prise de température, "peu importe que les enfants dorment ou non, qu'ils aient enfin trouvé le sommeil après une nuit épuisante", témoigne la mère d'un enfant hospitalisé.

Les auteurs de l'étude rapportent aussi "des accueils ratés" de patient au moment de leur arrivée dans l'établissement de santé, qui "laissent des souvenirs souvent douloureux". Dans des témoignages, des patients non attendus ou mal accueillis racontent qu'ils ont vécu seuls leur entrée dans le service sans avoir d'information ni d'accompagnement.

Un autre reproche adressé aux professionnels concerne "leur manque de disponibilité" sur un plan quantitatif et qualitatif. "Les professionnels, 'happés' par l'organisation et les tâches à réaliser, 'oublient' les malades", écrivent les auteurs, ce qui peut aboutir à une rupture de prise en charge.

Les autres maltraitances ressenties concernent le "rythme imposé des soins", le bruit et le manque de repos, ce qui "finit parfois par entrer en contradiction avec la qualité des soins et les règles d'hygiène, accélérant la dégradation de l'état des personnes".

Les délais d'attente, mais aussi l'organisation de la sortie, sont évoqués par beaucoup comme "un dysfonctionnement fréquent".

Des droits non respectés

Les auteurs ont relevé un manque de respect des droits des patients, tel que des défauts d'information. Ils pointent du doigt "les conditions de délivrance de l'information" et soulignent que "si certains médecins délivrent l'information avec humanité, d'autres délivrent l'information avec brutalité, sans égards, sans laisser place aux interrogations des patients".

Enfin, de nombreux témoignages, écrits ou oraux, font mention de douleurs intenses qui n'ont "pas été prises en charge". Certaines relèvent d'une absence de prise en charge de la douleur due à la maladie ou aux suites d'une intervention et d'autres d'une "brutalité des actes de soins".

La dignité ne semble "pas toujours respectée". Ont été souvent citées "les atteintes à la pudeur liées notamment au manque de discrétion dans la gestion du 'petit linge', l'incontinence et le sentiment d'infériorisation et d'humiliation qui les accompagnent", tout comme des "atteintes à la confidentialité et à l'intimité".

Les urgences, les situations de fin de vie et les services de pédiatrie sont particulièrement concernés par les plaintes de patients.

Dans leur étude, les auteurs ont également retranscrit la position des soignants et donnent quelques pistes pour prévenir la maltraitance et favoriser la bientraitance (cf dépêche APM EHNAR002).

Quel avenir pour notre système de santé publique ?

2010-02-03T14:35:00.000+01:00

Allongement de la durée de vie, vieillissement de la population, déficits récurrents de l’assurance maladie, grippe aviaire ou H1N1, autant de défis auquel notre système de protection social, mis en place juste après la deuxième guerre mondiale, doit faire face dans un contexte de grave crise économique. Quel avenir pour ce système de santé qui garantit aujourd’hui un accès aux soins de qualité pour toutes les classes de la population ? Pourra-t-il perdurer dans un contexte économique dégradé ?

Les statistiques font parfois des télescopages surprenants. Ainsi l’espérance de vie qui, selon les chiffres de l’INED ne cesse d’augmenter. On vit plus vieux et plus longtemps en bonne santé semble-t-il. Les centenaires n’ont jamais été aussi nombreux qu’à notre époque et leur nombre ne cesse de croître. Pourtant, lors d’une conférence organisée à Washington par le Centre de contrôle et de prévention des maladies (CDC), Bill Clinton a jeté un pavé dans la mare en annonçant que "la jeune génération pourrait être la première de l’histoire à avoir une espérance de vie plus courte que celle de ses parents". Quelles réalités se cachent derrière ce constat paradoxal. ?

Affections de longue durée : la bombe

Tout d’abord le nombre de personnes malades est particulièrement élevé et ce nombre n’a pas tendance à diminuer, ni même à se stabiliser. Il est en augmentation constante et soutenue depuis plus de trente ans. En 2006, 7,7 millions de personnes en France étaient en affection de longue durée (ALD) et 14,9 millions en traitement chronique. Ces deux catégories représentent 40% des assurés sociaux. Les statisticiens expliquent cela d’une part par le baby-boom qui arrive aux âges où les maladies se déclarent le plus fréquemment, d’autre part par l’augmentation de la prévalence des maladies, c’est-à-dire par le fait qu’un certain nombre d’entre elles surviennent de plus en plus tôt. Un effet ciseau qui fait exploser le nombre de personnes concernées. De 7,7 millions de personnes en ALD en 2006, soit 265.000 de plus qu’en 2005, on est passé à 8 millions en 2007 soit 325.000 de plus qu’en 2006. D’après les études prospectives qu’elle a réalisées, la CNAM table sur environ 12 millions de personnes en ALD en 2015, soit une progression de plus de 4% par an, auxquels il conviendra d’ajouter les personnes sous traitement chronique qui sont aujourd’hui deux fois plus nombreuses que celles en ALD. On atteindrait donc les 36 millions de personnes malades, soit plus de la moitié de la population française. Jusqu’où ira cette progression ? La première lame du ciseau tiendra haut et ferme durant 30 ans, la durée du baby-boum. Quand à la deuxième, l’évolution de certaines pathologies comme l’obésité, facteur majeur de complications, notamment du diabète, ne permet pas d’augurer qu’elle s’émousse dans un proche avenir.

Malades certes, mais vivants

Malades certes, mais vivants. Ainsi peut-on résumer la situation. En effet, si beaucoup de personnes sont malades, la durée de vie ne diminue pas pour autant. De nombreuses avancées dans la prévention et le traitement des maladies permettent de les détecter plus tôt, de les stabiliser plus longtemps, voire d’en retarder l’échéance finale. Ainsi, par exemple, l’âge moyen de décès des personnes en ALD est passé de 71 ans en 1994 à 75 en 2004. Quatre années de gagnées en dix ans, c’est remarquable mais cela ne fait qu’acérer un peu plus l’effet ciseau car ce sont quatre années, non pas de vie normale, mais de maladie. C’est peut-être mieux que rien, mais ce n’est pas l’idéal. Il se peut même que certains patients préfèreraient qu’on n’éternise pas ainsi la durée de leur calvaire.

La non-santé : un coût exorbitant

C’est d’autant moins l’idéal que les soins coûtent cher. Le traitement des affections chroniques coûte à la sécurité sociale 1 600€ par an et par patient et celui des ALD près de 10 000€ la première année, se stabilise entre 3 000€ et 5 000€ les années suivantes et grimpe à 25 000€ l’année du décès. Certes on peut invoquer, avec quelque cynisme, la bonne santé du secteur pharmaceutique, médical et para-médical qui profite à plein de l’augmentation régulière des dépenses de santé, mais le coût de la maladie ne se limite pas aux seules charges remboursées. Il y a aussi les frais annexes engendrés par la maladie qui dépassent souvent le montant des remboursements tels que les aides à domicile, les équipements pour le handicap, les aménagements de l’habitat, les aménagements pour l’exercice professionnels, etc. Et il y a aussi le coût économique qui, bien que plus difficile à évaluer, est bien réel : absences au travail répétées et/ou prolongées, pertes d’exploitation, pertes d’emploi, baisses de productivité, etc. Ainsi pour le seul diabète, l’OMS chiffre le coût global à au moins 1% du PIB pour la région Europe. Aux Etats-Unis les experts estiment le coût global de l’obésité à 147 milliards de dollars par an. Une masse financière engloutie chaque année qui est supérieure à celle consacrée par ce pays à la conquête de l’espace en un demi siècle.

Des systèmes de santé à la dérive dans tous les pays développés

A la lecture de ces chiffres on comprend mieux le récurrent problème du déficit de la sécurité sociale. En Angleterre récemment un jeune alcoolique s’est vu refuser la greffe de la dernière chance parce que celui-ci ne pouvait donner des gages suffisant de sevrage. Sa mort a soulevé une vive émotion outre-manche. Si, dans le cas d’espèce c’est la rareté des greffons qui a motivé la décision du corps médical britannique, celle-ci est symptomatique de la cruauté des choix d’optimisation et de rationalisation qui, de plus en plus, risquent de s’imposer à l’avenir. Car quelle que soit l’analyse que l’on fait de la situation économique et des perspectives de sorties de crise, une évidence s’impose : nous vivons largement au dessus de nos moyens, c’est-à-dire au crochet du reste du monde et au-delà des possibilités de la planète. Telle qu’elle existe aujourd’hui dans nos pays, la santé est un luxe qui ne résistera pas à un retournement de fortune. Et lorsqu’il adviendra, il se traduira par des choix cruels, voire injustes.

Chute prévisible de l’espérance de vie

L’augmentation régulière de la durée de vie, toute réelle qu’elle ait été jusqu’à aujourd’hui, pourrait donc ne pas suivre les prévisions avancées par les spécialistes. Calculée sur la base des taux de mortalité actuels, elle ne tient compte ni de la dégradation générale de la santé de la population, notamment des plus jeunes générations, ni des moyens financiers consentis pour prolonger la vie et dont la pérennité n’est pas garantie. Tout le système de santé est d’ores et déjà soumis à des contraintes de gestion de plus en plus draconiennes. Il est dimensionné au strict minimum et tourne en permanence à plein régime, à la limite de la surchauffe. La canicule de 2003 l’a montré, un incident climatique a suffit pour le prendre à revers et déclencher une surmortalité soudaine qui a ému toute la France.

Un bilan écologique désastreux

La non santé n’a pas qu’un coût économique, elle a aussi un coût écologique. La maladie est devenue une industrie de masse qui, comme toutes les industries de masse, pèse lourdement sur les ressources naturelles et génère des pollutions de production au même titre que les industries automobiles ou électroniques. De plus, la multiplication des médicaments, la sophistication des traitements médicaux, les contraintes d’hygiène et de stérilisation sont pourvoyeuses de nombreuses pollutions d’exploitation : déchets hospitaliers abondants et dangereux, nécessitant un traitement spécifique, utilisation de produits chimiques en milieu hospitalier, déversement de molécules médicamenteuses dans des cours d’eau, utilisation de matériaux radioactifs, etc.

La "Knochisation" de la société

Et les patients dans tout cela. D’abord consommateurs, ils sont les acteurs anonymes de la marchandisation de la non-santé, otages d’une « knockisation » de la société, d’une mainmise de tous ceux qui, à l’instar du héros de Jules Romain, débordent des nécessités médicales en jouant sur les inquiétudes, les peurs ou les souffrances de leur clientèle pour mieux écouler leurs produits ou leurs services. Ainsi ceux qui prescrivent soins et médicaments contre le vieillissement, qui vendent des médicaments miracle comme le viagra, la pilule amincissante, les compléments alimentaires, ou des produits alimentaires dont la publicité affirme des vertus médicales "prouvées par des études scientifiques". Il y a aussi cette fébrilité suspecte qui s’empare du monde médical et des pouvoirs publics à l’annonce d’une nouvelle pandémie comme celle de la grippe A ou de la grippe aviaire. Le nombre de victimes de ces pandémies, ridiculement faible par rapport à celui des autres pathologies, est inversement proportionnel à leur impact médiatique et au climat de peur qu’il distille. Mais les enjeux économiques sont substantiels pour les laboratoires pharmaceutiques. Un vaccin contre une grippe est sans doute plus facile à mettre au point qu’un médicament contre le paludisme et doit rapporter gros. Est-ce parce qu’il est trop souvent réduit à ce rôle de consommateur, le patient parfois se rebelle. Bien qu’il ne conteste pas les succès réels, nombreux et spectaculaires de cette médecine, il ne se sent pas toujours en phase avec elle. Il se prend à douter de la pertinence des traitements, constate qu’elle reste impuissante à soulager certaines de ses souffrances, et parfois, se tourne vers les médecines alternatives dont l’audience ne cesse de grandir.

La solution passe par la réduction de la fréquence des maladies

Le constat qui découle de ce rapide état des lieux de la non-santé est implacable : tels qu’ils existent aujourd’hui les systèmes de santé des pays développés ne sont pas durables. L’idéal égalitaire de l’accès aux soins pour tous qui prévaut en France ne résistera pas aux poussées inflationnistes de la morbidité. Pour rétablir l’équilibre et pérenniser notre système de santé on n’a guère d’autres choix que d’agir sur ces deux variables : la fréquence de survenue des maladies et le coût des soins. Jusqu’à présent, c’est sur cette dernière que se sont portés les efforts : rationalisation des dépenses, chasse aux gaspillages, restructurations des hôpitaux, réorganisation de leur répartition géographique. Cela ne suffisant pas, c’est désormais sur le dos des patients que se font les économies : déremboursement de certains médicaments, augmentation du forfait journalier, restriction de la prise en charge de certaines pathologies, etc. Malgré les protestations, ce mouvement ne fera que s’amplifier : diminution des effectifs, diminution du nombre de lits, non prise en charge de maladies, etc. L’accès aux soins pour tous ne sera bientôt plus qu’un souvenir. Seuls ceux qui pourront payer pourront se soigner. Pour contrer ce funeste destin, la seule solution sera d’agir efficacement sur l’autre variable : la fréquence des maladies. Depuis toujours, la maladie a été perçue comme une fatalité. C’est encore le cas aujourd’hui même si chacun reconnaît que l’alcool, le tabac, les drogues en général et l’alimentation en particulier ont une incidence dans la survenue de nombre d’entre elles. Mais force est de constater que l’importance de ces facteurs, notamment l’alimentation, est largement sous-estimée, contrairement au fatalisme qui persiste dans les esprits. De nombreuses données scientifiques contredisent pourtant cette idée reçue. La paléopathologie, science qui traque sur les restes humains les traces laissées par les maladies, nous apprend que celles-ci sont de civilisation, c’est-à-dire qu’elles sont concomitantes de leur développement. Il est par exemple surprenant de constater l’absence quasi-totale de pathologies au paléolithique et leur émergence explosive dès le début de la néolithisation : caries dentaires, tuberculose, arthrose, etc. De nombreuses autres données scientifiques mettent en cause une habitude encore très ancrée bien que particulièrement néfaste : la cuisson, notamment les cuissons à haute température (voir [ici->http://manger-cru.blogspot.com/2009...] et [là->http://manger-cru.blogspot.com/2009...] ) Cette habitude conduit à consommer des aliments bourrés de molécules chimiques aux effets délétères sur l’organisme. Elle constitue le facteur environnemental prépondérant dans la survenance des maladies, très loin devant la pollution de l’air, les ondes radios ou la radioactivité, même si ces facteurs ne sont pas à négliger. On ne cassera pas la spirale inflationniste des dépenses de santé sans changement profond de nos habitudes alimentaires. L’artificialisation à outrance de notre alimentation est une impasse tragique. Un retour massif aux crudités, aux fruits et légumes consommés nature est nécessaire. Même le cru intégral doit être encouragé car ses effets thérapeutiques sont très puissants mais peu connus. Ils gagneraient à être pris en considération et mis à profit pour renforcer l’efficacité des traitements médicaux.

Les grandes lignes d’une politique de santé pour sortir de l’impasse

Tous les efforts pour maintenir un système de santé égalitaire sont inéluctablement voués à l’échec sans un retour à une alimentation nature, pas simplement bio ou "naturelle" en ce sens qu’elle serait moins industrielle, mais une alimentation qui fait la part belle au manger cru. C’est la seule solution pour diminuer sensiblement le taux de morbidité de la population et permettre un retour à un système de santé raisonnablement coûteux, accessible à tous même aux plus défavorisés. Cela implique une stratégie transversale des pouvoirs publics qui intègre non seulement la santé mais aussi l’agriculture, l’éducation et la recherche : restructuration des filières agricoles pour favoriser les productions vivrières et fruitières, réorientation des subventions agricoles vers ces filières, amélioration de la qualité notamment par le bio, diversification des variétés cultivées, notamment par le redéploiement des variétés rustiques ou anciennes qui nécessitent souvent moins d’entretien, fruits frais et crudités systématiquement au menu dans les cantines des écoles de la maternelle au lycée, information du public quand aux effets néfastes pour la santé de la transformation et la cuisson des aliments, exonération de la TVA pour les produits alimentaires frais et non transformés et augmentation pour les produits transformés les plus nocifs, tels que les barres chocolatées, les sodas, les crèmes desserts, les crèmes glacées, les fast-foods, poursuite et intensification des recherches scientifiques sur les effets de la cuisson sur l’organisme et lancement de programmes de recherches ambitieux pour étudier les effets préventifs, voire thérapeutique, des aliments crus, etc. Les économies qui résulteraient de l’application d’une telle politique volontariste de santé publique seraient telles que, non seulement les équilibres budgétaires seraient rétablis, mais une amélioration de la couverture santé serait possible même avec une baisse des cotisations sociales.

[L’espérance de vie : une animation pédagogique proposée par l’INED-> http://www.ined.fr/fr/tout_savoir_p...]

[L’obésité sur Wikipédia-> http://fr.wikipedia.org/wiki/Ob%C3%...]

[Aux Etats-Unis, l’obésité diminue l’espérance de vie des jeunes-> http://www.la-croix.com/article/ind...]

[Obésité : la menace d’une épidémie mondiale->http://www.doctissimo.fr/html/sante...]

[États-Unis : le nombre d’obèses chez les seniors ne cesse d’augmenter-> http://www.senioractu.com/Etats-Uni...]

[Etats-Unis : L’obésité coûte de plus en plus cher-> http://www.lepoint.fr/actualites-so...]

[Cout de l’obésité-> http://www.esculape.com/generale/ob...]

[Les infections respiratoires (Medicare USA)-> http://www.em-consulte.com/article/...]

[Base de données Eco-Santé-> http://www.ecosante.fr/index2.php?b...]

[La santé des français-> http://www.espacemvf.com/public/vot...]

[OMS : L’obésité avale une part croissante du PIB en Europe : celle-ci atteint presque 1 % et la tendance se confirme-> http://www.euro.who.int/mediacentre...]

[OMS : Coût du diabète-> http://www.who.int/mediacentre/fact...]

[AMELI : Coût du diabète en France-> http://www.ameli.fr/l-assurance-mal...]

[Le Point : Dis, c’était quoi la Sécu ?-> http://www.lepoint.fr/actualites-sc...]

L’accès à l’interruption volontaire de grossesse est mal garanti en France

2010-02-02T12:06:00.000+01:00

uatre Françaises sur dix ont un jour recours à un avortement. Alors que le taux de diffusion de la contraception est élevé en France, le nombre d'interruptions volontaires de grossesse (IVG) reste lui aussi stable à 200 000 par an depuis l'adoption de la loi Veil en 1974. L'accès à l'avortement reste trop précaire dans certaines régions françaises.

L'accès à l'IVG a connu des progrès mais reste fragile, pointe un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS), très attendu par les associations, et remis mardi 2 février à la ministre de la santé, Roselyne Bachelot. L'IVG y est défini comme un enjeu de santé publique trouvant "difficilement sa place", le système de santé ne s'étant pas adapté à cette "composante structurelle".

Menée par deux inspectrices de l'IGAS, Claire Aubin et Danièle Jourdaine-Menninger, le rapport avait pour objet de faire le bilan de la loi de 2001, qui avait porté le délai maximal de recours à l'IVG de dix à douze semaines et permis l'accès des mineurs à la contraception sans autorisation parentale.

Leur rapport est une synthèse d'études et d'investigations sur le terrain. Une partie des IVG est évitable car liée à une inadéquation de la méthode contraceptive aux conditions de vie sociales affectives, et sexuelles des femmes. Ainsi, un quart des femmes qui ont avorté en 1998 prenaient la pilule. L'échec contraceptif étant dû à un oubli du comprimé. Par ailleurs, l'IVG apparaît comme une manière de reporter une maternité survenue trop tôt pour les femmes dans une situation professionnelle débutante.

En matière d'accès à l'IVG, le rapport de l'IGAS pointe une situation inquiétante. Si des progrès ont été accomplis dans les délais de prise en charge, raccourcis à moins d'une semaine, des "goulots d'étranglement préoccupants" demeurent, notamment en Ile-de-France et en Provence-Alpes-Côte d'Azur. Confrontées à des délais d'attente trop importants, des femmes sont obligées de partir à l'étranger pour avorter.

L'avortement médicamenteux, introduit il y a vingt ans, a largement progressé, passant de 18 % des cas il y a dix ans à 43 % aujourd'hui. L'IGAS pointe là encore de grandes disparités entre les régions et les établissements.

"PAS DE BONNES CONDITIONS"

Surtout, les auteurs s'alarment d'un risque de généralisation de cette pratique, pas adaptée à tous les cas et de perte de choix pour les femmes. Cette méthode est en effet moins coûteuse que l'IVG chirurgicale, car elle peut-être effectuée par une sage-femme ou une infirmière et ne nécessite pas de bloc opératoire. "La Haute autorité de santé la préconise jusqu'à sept semaines de grossesse, mais des services donnent des comprimés bien après, ce qui aboutit à des expulsions très longues et très douloureuses", s'alarme le docteur Marie-Laure Brival, présidente de l'Association nationale des centres d'interruption de grossesse et de contraception.

"Si le droit à l'IVG semble peu susceptible d'être remis en cause en tant que tel, sa mise en œuvre dans de bonnes conditions ne va pas de soi et divers facteurs doivent inciter à la vigilance", prévient le rapport, estimant que la prise en charge, fragile, pourrait se dégrader, voire être menacée.

De fait, l'IVG est peu valorisée sur le plan professionnel en terme de carrière et d'image, et sur le plan financier. Le départ à la retraite de la génération des médecins militants pourrait poser problème, car la relève n'est pas assurée. En outre, le recours à la clause de conscience des médecins semble s'être accéléré avec l'allongement du délai légal de recours à l'IVG.

Mais le principal problème est celui de la faible rémunération de l'IVG chirurgicale (par aspiration), qui, malgré des hausses successives, ne permet pas de couvrir les coûts. Résultat : le secteur privé s'en est détourné, et le nombre de centres d'IVG est passé de 729 en 2000 à 639 en 2006.

Le rapport prône donc, outre la formation des médecins et l'intégration de l'activité à part entière dans les plans régionaux de santé, la poursuite de la revalorisation de l'acte. Il est facturé de 306 à 442 euros, contre 442 et 976 euros pour une fausse couche spontanée, un geste proche. Surtout, les auteurs proposent son inscription dans le système classique de tarification, fondé sur les coûts, dont l'IVG, payée au forfait, est exclue. Les associations de défense du droit à l'avortement réclament, elles, un tarif équivalent à la fausse couche spontanée.

Mme Bachelot a annoncé une revalorisation de 10 % en 2010, et affirmé dans 20 minutes qu'elle demanderait aux futures Agences régionales de santé de "mailler le territoire pour que toutes les femmes puissent bénéficier d'une prise en charge précoce".

Les associations s'inquiètent par ailleurs du regroupement de centres, faute de rentabilité, comme dans les hôpitaux parisiens, alors que selon elles proximité et bonnes conditions d'accueil sont indispensables. Le débat s'est immiscé dans la campagne des régionales en Ile-de-France.

Laetitia Clavreul

Les échecs du modèle français de contraception
Le modèle français de contraception, dominé par la pilule, connaît des "taux d'échecs préoccupants", relève le rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS), publié mardi 2 février. En effet, 72% des femmes qui recourent à l'interruption volontaire de grossesse (IVG) sont sous contraception. Ce constat révèle une inadéquation entre les méthodes préconisées et les pratiques. Malgré une couverture contraceptive étendue (80%) pointe l'IGAS, toutes les femmes n'y ont pas encore facilement accès. Roselyne Bachelot a déjà indiqué sa volonté de permettre aux mineures, dans les zones rurales où les centres de planification sont moins accessibles, de consulter gratuitement et anonymement un généraliste. Plusieurs départements et la région Poitou-Charente ont déjà pris des initiatives pour faciliter l'accès des jeunes à la contraception.

Les cadres hospitaliers adhèrent aux ARS

2010-02-02T11:44:00.000+01:00

Près de 80 % des décideurs de la fonction publique hospitalière émettent un jugement favorable sur les futures Agences régionales de santé (ARS). Tel est l’un des résultats de la quatrième vague de l’Observatoire de la modernisation de l’État constitué par Acteurs publics en partenariat avec Ineum consulting.

Les futures Agences régionales de santé (ARS), kesako ? Globalement, les cadres publics manifestent un niveau d’information extrêmement faible à propos de cette réforme structurelle. Probablement, pour bon nombre d’entre eux, en raison de l’éloignement avec leurs occupations professionnelles quotidiennes. Toutes fonctions publiques confondues, seuls 15 % des répondants s’estiment bien informés, plus de huit sur dix exprimant une opinion contraire (83 % exactement, dont 47 % se disant “très mal informés”). Signe rassurant, l’analyse des résultats dans le détail atteste d’une meilleure information au sein de la fonction publique hospitalière. Là, 82 % des agents de catégorie A affirment être bien informés, contre seulement 8 % dans la fonction publique d’État et 6 % dans la territoriale.

1 - Le jugement sur l’efficacité des futures Agences Régionales de Santé
Question : A votre avis, les futures Agences Régionales de Santé (ARS) constitueront-elles une solution efficace pour répondre aux problèmes rencontrés par le système de santé français ?

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Peu au fait des futures ARS, les cadres publics doutent de leur efficacité pour répondre aux problèmes rencontrés par le système de santé. Ils se répartissent en trois camps à peu près équivalents : trois répondants sur dix y décèlent une solution appropriée, une proportion comparable émet un avis contraire (32 %) et près de quatre sur dix (38 %) ne se prononcent pas. Au-delà de cette vue d’ensemble, il convient de souligner que la création des ARS semble emporter l’adhésion d’une large majorité des hauts fonctionnaires directement concernés par le projet : 78 % des décideurs de la fonction publique hospitalière émettent un jugement favorable. À l’inverse, une majorité relative de réponses négatives se fait jour parmi ceux de la territoriale (42 % estiment que les ARS ne seront pas efficaces contre 26 % ayant un avis contraire), ceux de l’État apparaissant particulièrement indécis (43 % ne parviennent pas à prendre position).

2 - L'objectif prioritaire du gouvernement en créant les Agences Régionales de Santé
Question : Parmi la liste suivante, quel est selon vous l’objectif prioritaire du gouvernement en créant les Agences Régionales de Santé ?

Gains financiers

Invités à préciser l’objectif prioritaire du gouvernement présidant à la mise en place des ARS, les répondants expriment des perceptions montrant que le « quantitatif » prime incontestablement sur le “qualitatif”. Ainsi, un peu plus de huit personnes sur dix (82 %) considère qu’en créant les ARS, le pouvoir central cherche avant tout à faire des économies. Loin derrière, l’amélioration de la qualité des soins (12 %) et les effets bénéfiques sur les conditions de travail des professionnels concernés (1 %) ne sont cités que de façon relativement marginale. La dimension “qualitative” de la réforme apparaît toutefois un peu plus évidente dans les hôpitaux : certes, une majorité des cadres hospitaliers (72 %) perçoit avant tout les gains financiers recherchés par le gouvernement, mais un peu plus d’un quart (26 %) pointe également la recherche d’une meilleure qualité des soins.

3 - La meilleure solution pour réduire le déficit de l'assurance maladie
Question : Enfin, quelle est selon vous la meilleure solution pour réduire le déficit de l’assurance maladie ?

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Dans un autre registre, l’invitation à choisir l’acteur auquel devraient être attribuées les principales responsabilités de direction des établissements hospitaliers suscite un clivage particulièrement net opposant les membres de la fonction publique hospitalière à ceux de l’État et de la territoriale. Alors que les agents de catégorie A de la première défendent, en toute logique, l’attribution de ces “pouvoirs” à un haut fonctionnaire (88 %), une majorité relative des seconds opte pour un collège de médecins (44 %), ceux de l’État se situant à un niveau intermédiaire (44 % pour un haut fonctionnaire, 46 % pour un collège médical).

Enfin, pour réduire le déficit de l’assurance maladie, seule une courte majorité de répondants (52 %) opte pour la réalisation d’économies sur les dépenses de santé. Près d’un quart (23 %) propose d’augmenter les taxes sociales, un peu plus d’un dixième (12 %) préférant augmenter la part des soins prise en charge par les mutuelles et les acteurs privés. À noter que 13v% ne parviennent pas à choisir entre l’une ou l’autre de ces solutions.

4 - L'acteur souhaité pour avoir le pouvoir et être le véritable « patron » des établissements hospitaliers
Question : Et à votre avis, qui doit avoir le pouvoir et être le véritable « patron » des établissements hospitaliers ?

Couverture maladie universelle complémentaire (C.M.U.C) : Une complémentaire santé gratuite

2010-01-30T17:09:00.001+01:00

La couverture maladie universelle complémentaire permet à toute personne, résidant régulièrement en France et de façon ininterrompue depuis plus de trois mois, de bénéficier d’une protection complémentaire gratuite et renouvelable.

Qui peut en bénéficier ?

Tous les membres de votre foyer ont droit à la couverture maladie universelle (C.M.U.) complémentaire : vous-même, votre conjoint(e), votre concubin(e) ou partenaire dans le cadre d’un Pacte civil de solidarité (PACS) et les personnes à votre charge de moins de 25 ans.

Trois conditions à respecter :
- vous habitez en France depuis plus de trois mois ;
- vous êtes en situation régulière ;
- le revenu mensuel de votre foyer ne dépasse pas un montant maximum.

Quels sont vos droits ?

Vous ne payez plus aucune cotisation, contrairement à une complémentaire santé habituelle (mutuelle, société d’assurance ou institution de prévoyance). La C.M.U. complémentaire est entièrement gratuite. Elle est renouvelable à votre demande chaque année, à condition que vous remplissiez toujours les critères de résidence et de ressources.

Grâce à la C.M.U. complémentaire, vous ne payez plus vos dépenses chez le médecin, à la pharmacie, dans un laboratoire, à l’hôpital, chez le dentiste, etc. Sous certaines conditions, vous ne payez plus les prothèses (couronnes, etc.) et les appareils dentaires, les verres et les montures de vos lunettes.

La C.M.U. complémentaire présente plusieurs avantages :

- la prise en charge du ticket modérateur, c’est-à-dire la part restant habituellement à votre charge, et du forfait journalier en cas d’hospitalisation ;
- la prise en charge des dépassements de tarifs (au-delà du ticket modérateur) pour vos lunettes, prothèses auditives et appareils dentaires, dans la limite d’un certain montant ;
- la dispense d’avance de frais lors de vos consultations chez le médecin, à la pharmacie, pour vos médicaments sur prescription, au laboratoire, etc. Sur présentation de votre carte Vitale (ou de votre attestation de droit à la C.M.U. complémentaire), les 30 % équivalents au ticket modérateur sont pris en charge immédiatement, ainsi que la participation forfaitaire d’un euro dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Par ailleurs, si vous bénéficiez de la C.M.U. complémentaire, vous pouvez bénéficier du tarif de première nécessité (T.P.N.) et du tarif spécial de solidarité (T.S.S.). Vous n’avez aucune démarche supplémentaire à accomplir. Vos coordonnées seront communiquées directement par votre caisse d’Assurance Maladie à votre fournisseur d’électricité ou votre distributeur en gaz naturel.

Pour plus de renseignements, vous pouvez contacter :
- le 0800 333 123 (appel gratuit) pour le tarif de première nécessité de l’électricité, du lundi au vendredi de 9h à 18h ;
- le 0 800 333 1242 (appel gratuit) pour le tarif spécial de solidarité relatif à la fourniture de gaz naturel du lundi au vendredi de 9h à 18h.

À noter
Si les ressources mensuelles de votre foyer dépassent, dans la limite de 20 %, le plafond pour l’attribution de la C.M.U. complémentaire, vous pouvez demander l’aide pour une complémentaire santé. Pour en bénéficier, c’est très simple : remplissez soit le formulaire « C.M.U. complémentaire et aide pour une complémentaire santé » (formulaire n° S 3711d), soit le formulaire « Aide pour une complémentaire santé » (formulaire n° S 3715).

Le respect du parcours de soins

Comme tous les autres assurés, vous devez respecter le parcours de soins coordonnés. Cependant, vous êtes exonéré de la participation forfaitaire d’un euro.

Si vous ne respectez pas le parcours de soins (par exemple : si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez un médecin sans être orienté par votre médecin traitant), une majoration du ticket modérateur pourra vous être appliquée.

C.M.U. de base et C.M.U. complémentaire

Attention, ne confondez pas C.M.U. de base et C.M.U. complémentaire.

Si la C.M.U. de base est un droit à l’Assurance Maladie, la C.M.U. complémentaire est une protection complémentaire qui, comme une mutuelle, s’y additionne mais ne la remplace pas !

Ainsi, si vous n’êtes couvert par aucun autre régime d’Assurance Maladie, vous pouvez bénéficier de la C.M.U. de base même si vous avez d’importants revenus,mais pas de la C.M.U. complémentaire qui est accordée sur critères de ressources.
À l’inverse, si vous êtes au chômage, avec une allocation mensuelle de 500 euros environ, la C.M.U. complémentaire peut vous être accordée mais pas de la C.M.U. de base, car vous êtes déjà couvert par le régime des travailleurs salariés.